《Diabetic Medicine》：A retrospective sub-study of perioperative glycaemia and insulin treatment for hospital inpatients at a quaternary centre from the specialist treatment of inpatients: Caring for diabetes in surgery trial (STOIC-D Surgery)
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外科住院患者的血糖存在显著变异，高血糖与低血糖均可能导致发病率与死亡率升高。目前，对于血糖变异的机制及临床医师的应对策略认识仍有限。研究人员旨在描述即刻围手术期血糖模式及其驱动因素，包括降糖治疗的应用。该研究为STOIC-D Surgery试验的亚分析，该试验
外科住院患者的血糖存在显著变异，高血糖与低血糖均可能导致发病率与死亡率升高。目前，对于血糖变异的机制及临床医师的应对策略认识仍有限。研究人员旨在描述即刻围手术期血糖模式及其驱动因素，包括降糖治疗的应用。该研究为STOIC-D Surgery试验的亚分析，该试验为一项针对入院前已诊断糖尿病或住院期间新发高血糖患者的随机对照试验，比较早期专科主导血糖管理与标准护理的效果。本亚研究纳入住院期间至少接受一次手术的患者，收集手术前一天（D-1）、手术当天（D0）及手术后一天（D+1）的血糖数据及可能影响血糖的因素。518例患者纳入研究，平均糖化血红蛋白（HbA1c）为52 mmol/mol（6.9%）。295例（57%）患者在围手术期三天内接受胰岛素治疗；其中130例（44%）患者的每日胰岛素总剂量呈持续性增加。与胰岛素滴定趋势不同的患者相比，这些患者在围手术期血糖最高，尤以手术当天及术后第一天为甚。禁食时间是唯一与术后高血糖显著相关的变量。低血糖发生率较低，各围手术期日均为3%，但接受胰岛素治疗者发生率更高。研究提示临床医师应识别围手术期需要胰岛素强化治疗的患者，同时需权衡低血糖风险。
该研究旨在刻画即刻围手术期的血糖变化模式，探讨胰岛素及非胰岛素降糖治疗对血糖的影响及其调控不足的问题。
研究背景方面，住院期间高血糖与低血糖均与不良预后相关，包括院内感染、急性肾损伤及卒中等，且独立于既往糖尿病状态。围手术期应激性高血糖尤为突出，可由基础疾病或手术本身的生理应激引发。此外，糖皮质激素使用、禁食、饮食调整及降糖药物（尤其是胰岛素）的停用或调整，均可能导致血糖波动。尽管现有指南对围手术期降糖药物的调整提供了一定指导，但对于日间血糖变异的具体模式及其驱动因素，临床认识仍相对不足。因此，研究人员开展此项研究，以深入描述围手术期血糖的动态变化规律。
本研究基于STOIC-D Surgery试验的518例患者数据，该试验在澳大利亚皇家墨尔本医院（Royal Melbourne Hospital）开展，为一项单中心随机对照试验，比较早期电子化专科主动糖尿病管理与标准护理的效果。纳入标准包括入院前已诊断糖尿病（1型糖尿病除外）或住院期间新发高血糖（随机血糖≥11.1 mmol/L）的外科住院患者，且住院期间至少接受一次手术。排除无需禁食或饮食限制的小型手术，以及入院当日即进行手术者。若患者住院期间多次手术，仅考虑最早的一次符合条件的手术。
在数据采集方面，研究人员手工提取电子病历系统（EMR）中手术前一天、手术当天及术后一天共三个围手术日、四个时段（00:00-07:59、08:00-12:29、12:30-17:59、18:00-23:59）的血糖数据、胰岛素用药种类及剂量（包括常规及补充剂量，静脉胰岛素输注按30分钟间隔记录）、非胰岛素降糖药物使用情况、禁食状态（某时段内禁食时间≥50%即视为该时段禁食，累积禁食时长为各禁食时段之和）、糖皮质激素暴露情况（换算为泼尼松等效剂量，局部及吸入制剂除外）、肠内外营养使用情况，以及白细胞计数（WCC）和C反应蛋白（CRP）等炎症指标。
在分析方法上，研究人员采用Weinberg等人提出的方法排除低血糖或高血糖事件的重复测量，计算各患者每日及各时段的平均血糖水平。胰岛素剂量以每日总剂量（单位/日）表示。通过多变量线性回归分析评估WCC变化、糖皮质激素暴露、手术大小、禁食时长等因素对血糖变化的影响。
研究结果显示，入组患者平均年龄64.6岁，男性占64%，64%有入院前糖尿病史。术前已使用胰岛素者110例（21%），平均HbA1c为64 mmol/mol（8.0%）；术前使用非胰岛素降糖药者264例（51%）。围手术期295例（57%）接受胰岛素治疗，其中130例（44%）的每日胰岛素总剂量在三天内持续增加，无患者出现剂量下调。剂量增加患者的围手术期血糖最高，尤以手术当天傍晚至术后第一天为甚。
从血糖动态来看，整体队列的血糖水平从手术当天傍晚开始升高，并持续至术后第一天。入院前已诊断糖尿病者各时间点的血糖均高于新发现高血糖者，这与基线HbA1c水平一致。多变量分析显示，手术前一天及手术当天的累积禁食时长与术后第一天血糖升高显著相关（比值比[OR] 1.03，95%置信区间[CI] 1.00-1.06，p=0.0288），是唯一的显著预测因素。而WCC变化、糖皮质激素暴露、手术大小等因素均未显示出与血糖变化的显著关联。
在低血糖方面，围手术期各日低血糖（血糖<4.0 mmol/L）发生率均为3%，但接受胰岛素治疗者发生率更高。剂量持续增加的患者组在术后第一天低血糖发生率为8%，而剂量先增后减组为6.6%。低血糖多发生于早晨8点前，术后第一天凌晨发生率最高（13例，2.5%）。
在非胰岛素降糖药使用方面，263例糖尿病患者术前曾处方此类药物，但围手术期实际使用者仅135例（41%）。二甲双胍是最常用的非胰岛素降糖药，其次为二肽基肽酶-IV（DPP-4）抑制剂和磺脲类药物。手术当天此类药物使用率显著降低，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂在手术当天无人使用。
讨论部分，研究人员指出尽管临床医师能够识别需要胰岛素强化的患者，但强化幅度不足。剂量持续增加的患者仍处于高血糖状态，反映出现有实践在平衡高血糖控制与低血糖风险方面存在困境。研究假设这种相对保守的滴定策略可能源于对医源性低血糖的担忧。同时，术后第一天的低血糖高发可能与术后恶心呕吐、饮食限制未及时恢复降糖药有关，也可能与胰岛素减量后的反跳性高血糖有关。研究人员还建议，未来可考虑将胰岛素输注纳入围手术期管理方案，并探索机器学习等预测工具在个体化血糖管理中的应用。
研究结论指出，该亚研究描述了STOIC-D Surgery试验中518例患者围手术期三天的血糖变化模式及胰岛素剂量调整趋势。尽管临床医师能识别需要胰岛素强化的患者，但强化程度不足以预防围手术期高血糖，而低血糖事件在胰岛素强化组中略有增加。禁食时间是术后血糖升高的独立危险因素。研究结果提示，在围手术期这一血糖波动剧烈的时段，现有降糖管理策略存在优化空间，需进一步探索既能有效控糖又能规避低血糖风险的个体化方案，以改善外科住院患者的临床结局。
