《European Journal of Pediatrics》：Childhood body mass index trajectories and risk of overweight and obesity in young adulthood: a population-based prospective cohort study
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儿童期体重指数（body mass index, BMI）变化与成年期肥胖相关，但既往研究多针对孤立年龄段窗口进行探究。本研究旨在识别与青年期超重（包括肥胖）相关的BMI变化关键年龄窗口。本研究嵌套于一项基于人群的前瞻性队列研究，纳入2002至2006年间出生
儿童期体重指数（body mass index, BMI）变化与成年期肥胖相关，但既往研究多针对孤立年龄段窗口进行探究。本研究旨在识别与青年期超重（包括肥胖）相关的BMI变化关键年龄窗口。本研究嵌套于一项基于人群的前瞻性队列研究，纳入2002至2006年间出生于荷兰鹿特丹的3528名参与者。在专门研究中心重复收集胎龄校正出生体重及性别年龄校正BMI（BMI-SDS）数据，涵盖2至20岁年龄段。分析儿童期BMI-SDS与青年期（17至21岁）BMI-SDS及超重/肥胖的关联。在2、6、10及14岁时存在超重（包括肥胖）的儿童中，分别有32.6%、54.0%、57.4%及70.3%在约18岁时仍存在超重。任何年龄偏离预期BDM的正值均与18岁时超重概率呈正相关，其中6岁时的效应估计值最强（p值 < 0.05）。在2至10岁处于最高BMI三分位数的儿童中，仅那些在2至6岁期间出现BMI生长减速（定义为生长曲线图上跨越主要百分位线的下降程度）的儿童未表现出18岁时超重风险增加，而该三分位数内其余儿童均存在风险增加。结论：优化健康BMI轨迹并在儿童早期（尤其6岁前）逆转不健康BMI轨迹，可能是预防超重和肥胖的重要机遇。
**研究背景与问题提出**
儿童肥胖已成为全球重大公共卫生问题，影响超过1.5亿儿童，可导致短期及长期个体健康并发症，包括心理问题、糖尿病、脂肪肝疾病以及心血管相关和全因死亡风险增加。儿童期肥胖同样是成年期肥胖的重要危险因素，且该风险至少部分起源于生命最早阶段。纵向研究已识别出与成年期肥胖相关的特定体重及BMI生长模式，如高出生体重或低出生体重后继以婴儿期快速体重增长均与后期超重相关。然而，关于哪个儿童期阶段对该风险最具影响力尚无共识，因许多研究仅孤立分析特定年龄窗口，部分研究认为幼儿期最具影响力，另一些则提示青春期前后体重更为关键。尽管BMI作为脂肪质量的测量工具存在局限，尤其在新的临床肥胖定义背景下，性别年龄校正BMI仍是初级保健和人群环境中评估儿童肥胖的首选和最常用指标。因此，识别BMI生长的关键年龄窗口对于制定有效的肥胖预防和儿童肥胖缓解策略至关重要。
**研究目的与设计**
在发表于《European Journal of Pediatrics》的这项研究中，研究人员旨在从胎儿期开始，在基于人群的前瞻性队列中识别从出生至14岁间与约18岁时超重和肥胖概率相关的BMI生长特定年龄窗口，并评估较高BMI分层内BMI生长减速是否与18岁时超重和肥胖的较低概率相关。
**关键技术方法**
本研究基于荷兰鹿特丹Generation R研究，为从胎儿期开始的基于人群前瞻性队列，纳入2002年4月至2006年1月期间出生的单胎儿童3528名，要求具有出生体重、胎龄、2至14岁间至少一次BMI测量及约18岁BMI测量数据。身高体重测量分别在社区健康中心（约2岁）及Generation R研究中心（6岁起）进行。计算BMI及性别年龄校正标准差评分（SDS），采用BMI-SDS < 1 SD、≥1 SD、≥2 SD分别定义低/正常体重、超重和肥胖。通过构建有向无环图识别混杂因素。主要统计方法包括：（1）随机森林插补处理缺失数据；（2）逆概率加权（inverse probability weighting, IPW）处理选择偏倚；（3）桑基图（Sankey plot）可视化BMI类别分布变化；（4）多元线性及logistic回归分析各年龄BMI-SDS与青年期BMI-SDS及超重/肥胖的独立关联，采用残差化处理以分离特定时间点BMI的独立效应；（5）按BMI三分位数分层分析各年龄窗口（出生至2岁、2至6岁、6至10岁、10至14岁）BMI-SDS变化与超重/肥胖的关联，将BMI-SDS变化分为减速（< -0.67 SD）、稳定（-0.67至0.67 SD）、加速（> 0.67 SD）三类，以跨越主要生长曲线百分位线为界定。敏感性分析调整青春期因素（Tanner分期、月经初潮年龄），并进行性别分层分析及完全案例分析。
**研究结果**
**受试者特征**
样本中52.9%为女性，71.4%为荷兰/欧洲裔，22.2%在青年期存在超重/肥胖。青年期测量中位年龄为18.5岁（范围16.2-21.7岁）。55.8%具有完整BMI随访数据。
**儿童期体重指数**
BMI相关性以2岁与18岁间最弱（r=0.29），10岁与14岁间最强（r=0.84）。在2、6、10及14岁存在超重/肥胖的儿童中，分别有32.6%、54.0%、57.4%及70.3%在18岁时仍存在超重/肥胖，且>66%具有反复超重史。相反，上述年龄低/正常BMI儿童中仅17.3%、13.2%、10.0%及9.9%在18岁时出现超重/肥胖。
**儿童期不同年龄的独立关联**
任何年龄的BMI均独立于其他年龄BMI与18岁时超重/肥胖呈正相关。其中6岁BMI关联最强（标准化比值比[standardized odds ratio, sOR] 2.36，95%置信区间[confidence interval, CI] 2.04-2.72），出生体重关联最弱（sOR 1.20，95% CI 1.08-1.33）。调整青春期因素的敏感性分析显示类似结果，但14岁BMI效应估计值略高，且在男孩中更为显著。
**各年龄窗口的体重指数变化**
出生至2岁期间，最低和最高出生体重三分位数且2岁时最高BMI三分位数的儿童18岁时超重/肥胖比例最高（分别为34.0%和33.1%）。2至6岁期间，起始最低或最高BMI三分位数且6岁时达最高BMI三分位数的儿童比例最高（45.8%和46.4%）。6至10岁及10至14岁期间，持续高BMI三分位数的儿童比例最高（分别为56.2%和62.5%）。
**体重指数生长速度与青年期超重的关系**
出生体重中、高三分位数且至2岁BMI加速生长者超重概率增加。2至6岁或6至10岁期间BMI加速生长与超重/肥胖概率增加相关，独立于BMI三分位数。10岁后仅中、高BMI三分位数且加速生长者风险增加。自2岁起处于最高BMI三分位数的儿童几乎始终具有更高的青年期超重可能性，且该可能性随生长速度增加而增大。唯一例外为2至6岁期间BMI生长减速者，其风险与平均BMI同伴相似。最高风险见于10岁时最高BMI三分位数且加速生长者（OR 23.67，95% CI 9.44-59.35）。青春期调整分析显示性别差异：男孩出生至2岁及10至14岁BMI变化与青年期超重关联强于女孩。
**讨论部分总结**
研究人员观察到，出生体重及任何年龄偏离预期的儿童期BMI正值均独立于先前BMI与青年期超重/肥胖呈正相关，其中6岁时相对BMI关联最强，出生体重最弱。对于2、6或10岁时BMI较高的儿童，仅2至6岁期间出现BMI生长减速者未表现出18岁时超重/肥胖风险增加，而该分层内所有其他儿童均存在风险增加，且独立于后续生长模式。敏感性分析提示可能存在独立于青春期状态的性别差异。
既往研究已确立幼儿期BMI及BMI生长与成年期肥胖及心脏代谢风险的强相关性。本研究通过贯穿整个儿童期的测量发现，不仅相对出生体重，2、6、10及14岁时的相对BMI均与青年期超重/肥胖相关。6岁时BMI与成年期超重/肥胖关联最强，这可能反映了adiposity rebound（AR， adiposity反弹，即3至7岁间出现的BMI第二次上升）后的关键期，此前早期AR（通常<5岁）被确认为后期肥胖的强危险因素。
关于BMI生长速度，2岁后加速BMI生长似乎增加青年期超重/肥胖可能性，但10岁后最低BMI三分位数者例外，可能与青春期相关生长有关。最高BMI三分位数儿童几乎始终存在青年期超重风险增加，无论生长速度如何，仅2至6岁期间生长减速者例外。这与既往队列研究一致，即该可能性随BMI生长速度降低而减半，且随年龄增长差异更显著。性别差异方面，男孩出生至2岁及10至14岁生长与青年期超重关联强于女孩，可能由于女孩青春期启动较早或男孩青春期数据样本量较小。
对于儿童肥胖，评估从不健康体重状态的潜在缓解同样重要。幼儿期相对较高BMI的儿童通常具有更高的成年期超风险，但2至6岁期间BMI生长减速者例外，其概率与稳定平均BMI组相似。其他研究观察到类似发现：7岁时儿童超重对2型糖尿病风险的不良影响可通过青春期前超重缓解或维持正常体重至成年早期而降低，但7岁和13岁超重/肥胖的不良影响仅部分可逆。从青春期开始的4年期间超重缓解可能较难发生，对青年期BMI相关健康结局的影响可能小于早期缓解。因此，从幼儿期开始实现或恢复健康体重似乎至关重要。这并非暗示幼儿期后超重儿童的BMI生长减速没有健康益处——事实上，无论发生于何时，BMI生长减速均降低青年期超重可能性——但幼儿期生长的可塑性及建立健康生活方式习惯的潜力可能为超重缓解提供更大机遇。此外，既往研究主要基于成人，提示与肥胖相关的心脏代谢风险具有累积性：13岁至成年早期的超重与后期发生超重相比2型糖尿病风险更高；14岁前肥胖缓解可减弱成年期高血压、2型糖尿病及肥胖风险。长期高BMI、成年期前缓解及成年期/青年期才出现高BMI的儿童间健康效应差异需在纵向研究中进一步分析，尤其需考虑新的（前）临床肥胖定义。
本研究优势在于具有重复BMI数据及相关物理、社会、青春期自报信息的前瞻性设计，多数样本具有全部或除一次外的所有随访数据，得以准确插补和评估儿童期各阶段。局限性包括样本相对健康且主要为欧洲裔，限制了外推性；观察性设计无法完全排除残余混杂；后期儿童期生长减速/加速者数量较少，部分源于随访丢失，且数据不足以区分前临床与临床肥胖；单中心、单出生队列设计及随访限于18-20岁等。
**研究结论**
具有幼儿期健康BMI生长轨迹或6岁前高BMI后继以BMI生长减速的儿童，青年期超重和肥胖的可能性最低。在儿童早期优化和实现不健康BMI轨迹的缓解，可能是预防青年期超重和肥胖的重要机遇。
