《International Journal of Cancer》：Breast Cancer Outcomes From Ductal Carcinoma In Situ: A Population-Based Cohort Study
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这项基于人群的队列研究利用新西兰乳腺基金会国家登记处（Breast Cancer Foundation National Register, BCFNR）的数据，调查了2000年至2022年间新西兰女性诊断为导管原位癌（ductal carcinoma in
这项基于人群的队列研究利用新西兰乳腺基金会国家登记处（Breast Cancer Foundation National Register, BCFNR）的数据，调查了2000年至2022年间新西兰女性诊断为导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）后，后续发生乳腺癌的风险是否随时间发生变化。主要结局为同侧乳腺事件（ipsilateral breast event, IBE），包括浸润性癌（ipsilateral invasive breast cancer, iIBC）或DCIS（ipsilateral ductal carcinoma in situ, iDCIS）。研究人员采用Fine-Gray次分布风险模型（Fine-Gray subdistributional hazard models）评估与人口学和临床因素的关联，并通过5年界标分析（5-year landmark analysis）评估在5年时仍无事件发生的女性中的后续风险。在5830例患者中（中位随访时间4.8年），总体5年iIBC累积风险为3.3%（95%置信区间：2.7%, 3.9%）。在5年界标队列中，后续5年风险为4.1%（3.3%, 5.0%）。相应的iDCIS发生率分别为2.5%（2.0%, 3.0%）和1.7%（1.2%, 2.3%）。诊断时年龄<45岁和DCIS大小>20 mm与较高的iIBC风险相关，但界标分析中年轻年龄的相关性有所减弱。与单纯乳腺保留手术（breast conserving surgery, BCS）相比，BCS后放射治疗（radiotherapy, RT）和乳房切除术均与较低的iIBC风险相关；然而，RT的关联在5年界标时不显著。总体而言，DCIS女性发生浸润性乳腺癌的风险是普通人群的5.25倍（95%置信区间：4.79, 5.73）。研究结果支持长期乳腺X线监测的重要性，特别是对于DCIS较大、接受BCS治疗以及可能包括年轻女性在内的群体。
随着人群乳腺X线筛查的普及，导管原位癌（DCIS）的发病率显著上升，现约占筛查检出乳腺癌（包括浸润性和原位癌）的四分之一。尽管DCIS患者总体预后良好，但既往英国研究显示，有DCIS病史的女性发生浸润性乳腺癌及乳腺癌死亡的风险是普通人群的2至4倍。然而，这些后续风险随时间如何演变，特别是在不同种族和医疗体系背景下，仍不完全清楚。新西兰作为一个具有独特人口学特征的国家，其毛利和太平洋岛裔女性乳腺癌发病率居世界前列，但该国DCIS患者长期随访数据匮乏，制约了针对性监测策略的制定。基于此，研究人员利用新西兰乳腺基金会国家登记处（BCFNR）2000年至2022年的数据，开展了一项全国性队列研究，旨在阐明DCIS诊断后同侧乳腺事件的时间动态变化规律，识别高危人群特征，并评估不同治疗方式对长期风险的影响。该研究发表于《International Journal of Cancer》。
研究纳入了新西兰乳腺基金会国家登记处中5830例单侧DCIS作为首诊乳腺癌的女性患者。该登记处于2000年始于奥克兰，2005年扩展至怀卡托，2009年和2010年分别纳入基督城和惠灵顿，2020年实现全国覆盖，此前约涵盖全国63%的乳腺癌病例。数据整合来源包括新西兰癌症登记处（NZCR）、多学科会诊记录、转诊信函、临床记录及病理报告，并与国家最低数据集、药物集及卫生部死亡数据进行年度核对验证。
研究方法主要包括以下关键技术：采用累积发生函数（cumulative incidence function）估计各结局的累积发生率，以死亡作为竞争风险；运用非参数平滑方法估计风险率；通过1年、3年和5年界标分析避免永恒时间偏倚；采用Fine-Gray次分布模型（Fine-Gray subdistribution model）计算次分布风险比（subdistributional hazard ratio, sHR）；计算标准化发病率（standardized incidence ratio, SIR）比较DCIS患者与普通女性人群的浸润性乳腺癌风险；采用Kaplan-Meier法估计绝对生存率。
**患者特征**：5830例患者中位年龄56岁，82.7%为45至69岁，71.0%为欧洲裔，60.4%通过筛查项目检出。治疗分布为：单纯BCS占26.5%，BCS联合RT占37.7%，乳房切除术占34.3%，未手术者占1.5%。不同治疗组在年龄、DCIS大小、分级、坏死情况及内分泌治疗使用方面存在显著差异。
**乳腺事件风险**：中位随访4.8年期间，411例（7.0%）发生IBE。总体队列5年和10年iIBC累积发生率分别为3.3%（95%置信区间：2.7%, 3.9%）和7.1%（95%置信区间：6.2%, 8.1%），iDCIS相应为2.5%（95%置信区间：2.0%, 3.0%）和4.0%（95%置信区间：3.4%, 4.8%）。各治疗组中，iIBC累积发生率以未手术组最高，单纯BCS组次之，BCS联合RT和乳房切除术组最低。iIBC的累积发生率随时间持续上升，而iDCIS在5年后趋于平台。按诊断时期分层，2000至2010年诊断者的5年iIBC累积发生率低于2011至2022年诊断者。iIBC年风险率在首5年内逐渐升高至约0.8%，而iDCIS年风险率在首5年维持约0.5%后下降。对侧浸润性乳腺癌（contralateral invasive breast cancer, cIBC）5年和10年累积发生率分别为2.6%（95%置信区间：2.1%, 3.1%）和5.9%（95%置信区间：5.0%, 6.9%），对侧DCIS（contralateral DCIS, cDCIS）为1.5%（95%置信区间：1.2%, 1.9%）和2.4%（95%置信区间：1.8%, 3.0%）。
**界标分析**：在1年、3年和5年界标时仍无事件的患者中，后续5年iIBC和cIBC的累积发生率保持稳定，而iDCIS和cDCIS的累积发生率下降。5年界标队列的后续5年iIBC风险为4.1%（95%置信区间：3.3%, 5.0%），iDCIS为1.7%（95%置信区间：1.2%, 2.3%）。多变量分析显示，在总体队列中诊断年龄<45岁者的iIBC风险较高（次分布风险比1.71；95%置信区间：1.12, 2.62），但该关联在5年界标时减弱（次分布风险比1.47；95%置信区间：0.80, 2.72）；DCIS大小>20 mm的风险在总体队列和5年界标时均持续存在（次分布风险比分别为1.52和1.61）。与单纯BCS相比，BCS联合RT在总体队列中降低iIBC风险（次分布风险比0.63；95%置信区间：0.46, 0.87），但该关联在5年界标时不显著（次分布风险比0.98；95%置信区间：0.63, 1.53）；乳房切除术在两者中均显著降低风险。
**浸润性乳腺癌标准化发病率**：DCIS后浸润性乳腺癌发生率为14.0/1000人年，筛查年龄女性为13.8/1000人年。与普通女性人群相比，DCIS患者浸润性乳腺癌标准化发病率为5.25（95%置信区间：4.79, 5.73），筛查年龄女性为4.91（95%置信区间：4.45, 5.41）。
**乳腺癌特异性死亡率和总生存**：截至2024年12月31日，531例死亡中49例死于乳腺癌。5年和10年乳腺癌特异性死亡率分别为0.2%（95%置信区间：0.1%, 0.3%）和0.7%（95%置信区间：0.5%, 1.0%）。未手术组10年乳腺癌特异性死亡率最高（8.8%；95%置信区间：3.5%, 17%），各手术组间相似。10年总生存率为93.1%（95%置信区间：92.3%, 93.9%），BCS联合RT组略高，未手术组最低。
**研究讨论与结论**：该研究首次在新西兰多种族女性中系统评估了DCIS后乳腺事件的时序变化。iIBC风险在5年后持续存在，而iDCIS风险下降，这与国际研究趋势一致。RT的早期保护作用在5年后减弱，提示其效益主要集中于术后早期阶段。年轻年龄的相关性在界标分析中减弱，可能受样本量减少影响，而较大DCIS尺寸的持续性风险强调了该因素作为长期预后指标的价值。乳房切除术的持续保护作用反映了更彻底的局部控制。5倍于普通人群的浸润性乳腺癌风险与澳大利亚数据相近，高于英国报告，可能与人群特征和随访强度有关。
研究结论指出：DCIS后iIBC风险在5年后仍持续存在于无事件女性中。作为随访策略的一部分，持续的长期乳腺X线监测对于DCIS较大、接受BCS联合或不联合RT的女性，以及可能包括年轻女性在内的群体具有重要意义。这一发现为优化DCIS后随访策略提供了循证依据，支持在当前5年强化监测后继续维持长期监测，特别是对于识别出的高危亚组人群。
