远端融合椎选择在Ⅰ型神经纤维瘤病性脊柱侧凸中的应用：整合CT/MRI检测到的萎缩性改变可降低远期机械并发症

《European Spine Journal》：Distal fusion vertebra selection in neurofibromatosis type 1 scoliosis: integrating CT/MRI-detected atrophic changes reduces long-term mechanical complications

　　

摘要 Ⅰ型神经纤维瘤病性脊柱侧凸（neurofibromatosis type 1 scoliosis, NF1 scoliosis）的远端融合椎（distal fusion vertebra, DFV）选择传统上依据青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis, AIS）标准，但该标准未考虑NF1特异性的萎缩性改变。研究人员评估了将术前CT/MRI检测到的萎缩性改变纳入DFV选择是否能降低远期机械并发症。本研究为回顾性队列研究，纳入156例接受后路脊柱融合术（posterior spinal fusion, PSF）且随访至少5年的NF1脊柱侧凸患者（Lenke 1–3型，Cobb角≥45°）。患者分为优化组（AIS标准结合CT/MRI萎缩性评估）与传统组（仅AIS标准）。倾向评分匹配（1:1）得到65对配对病例。主要结局指标为内固定失败（internal fixation failure, IFF）与远端叠加现象（distal adding-on）。研究人员进行了多变量logistic回归及受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）分析。结果显示，优化组的IFF发生率（12.3% vs. 32.3%；OR 0.29，95% CI 0.12–0.68；p=0.002）及远端叠加现象发生率（15.4% vs. 40.0%；OR 0.27，95% CI 0.12–0.60；p<0.001）均显著低于传统组。绝对风险降低分别为20.0%（IFF）与24.6%（远端叠加现象），需治疗人数（number needed to treat, NNT）分别为5和4。两组矫正幅度及融合长度无显著差异。DFV邻近椎体萎缩（OR 6.12）、椎间盘萎缩（OR 5.37）及椎旁软组织萎缩（OR 4.89）可独立预测并发症。联合CT/MRI评估具有良好的区分能力（AUC=0.87；灵敏度82.6%，特异度80.3%）。结论认为，将CT/MRI检测到的萎缩性改变纳入DFV选择，可在不牺牲畸形矫正效果的前提下显著降低NF1脊柱侧凸患者的远期机械并发症。

论文解读

Ⅰ型神经纤维瘤病性脊柱侧凸（NF1 scoliosis）是一种与青少年特发性脊柱侧凸（AIS）病理机制不同的疾病，其特点包括快速进展的弯弧、椎体发育不良、椎旁神经纤维瘤浸润以及特异性萎缩性改变（涉及椎体、椎间盘及椎旁软组织）。这些改变会降低骨质量、影响骨整合及破坏脊柱生物力学稳定性，导致术后内固定失败（IFF）及远端叠加现象的发生率显著高于AIS患者。目前，远端融合椎（DFV）的选择多沿用AIS的标准，但这些标准并未涵盖NF1相关的萎缩性变化，因而可能导致融合节段位于结构不稳定的区域，从而增加机械并发症的风险。为解决这一问题，研究人员提出在DFV选择中整合术前CT与MRI检测到的萎缩性改变，以探索是否能有效减少远期并发症并改善临床结果。该研究发表于《European Spine Journal》。

研究人员采用回顾性队列设计，纳入2010年至2018年间接受后路脊柱融合术（PSF）且随访不少于5年的156例NF1脊柱侧凸患者（Lenke 1–3型，Cobb角≥45°）。患者被分为优化组（AIS标准结合CT/MRI萎缩性评估）和传统组（仅AIS标准）。为了减少基线差异的影响，研究采用倾向评分匹配（1:1）得到65对配对病例。影像学评估由两名资深放射科医师独立完成，评估内容包括椎体、椎间盘及椎旁软组织的萎缩性改变，并通过共识解决分歧。优化组采用四步法选择DFV：首先依据AIS标准确定初始DFV；其次用CT/MRI检查该节段及其邻近节段的萎缩情况；若存在萎缩则向头侧移动1–2个节段；最后确保新的DFV为稳定椎体。所有手术均由经验丰富的脊柱外科医生执行，并在标准化随访时间点进行临床及影像学评估。

研究结果分为多个小节。在基线特征方面，两组在匹配后无显著差异，优化组中63.1%的患者因萎缩性改变而进行了DFV的头侧移位。在主要结局方面，优化组的IFF及远端叠加现象发生率均显著低于传统组，Kaplan-Meier生存曲线显示优化组的无并发症生存期更长。次要结局方面，优化组的DFV水平更偏头侧，但融合长度与矫正率与传统组相当，且冠状位与矢状位平衡更佳，患者报告的SRS-22总分更高，疼痛VAS评分更低，翻修率亦显著下降。预测分析表明，DFV邻近萎缩性节段是并发症的最强独立预测因子，联合CT/MRI评估在预测IFF与远端叠加现象时均表现出较高的AUC值。典型案例展示了优化DFV选择如何避免萎缩节段并取得良好的长期效果。

讨论部分指出，传统AIS标准忽视了NF1特有的病理变化，因此易导致融合至不稳定节段。优化策略通过避免萎缩节段作为DFV或其邻近节段，显著降低了机械并发症，并保持了融合长度与矫正效果。CT与MRI的联合应用在评估骨结构、椎间盘状态及软组织萎缩方面互为补充，提供了可靠的影像学生物标志物。该方法无需特殊植入物或生物制剂，具有成本效益，特别适合资源有限的环境。研究人员强调，优化组5年IFF发生率为当前文献中最低之一，显著改善了患者生活质量。

结论部分翻译为：将AIS融合标准与术前CT/MRI检测到的萎缩性改变相结合用于NF1脊柱侧凸的远端融合椎选择，可在不影响畸形矫正的前提下减少远期内固定失败与远端叠加现象。其核心临床原则是避免选择邻近椎体、椎间盘或椎旁软组织萎缩的DFV，因为这些改变可能是节段不稳定的标志。该策略在不增加融合长度的情况下改善了脊柱平衡，提升了患者报告结局，为NF1脊柱侧凸的手术规划提供了一种实用的影像引导框架。在更广泛推广前仍需外部多中心验证。