《Journal of Health Economics》：Tele-triage, care substitution, and health: Evidence from quasi-randomly assigned nurses
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经历急性健康症状的患者往往面临如何以及在哪里接受医疗服务的不确定性。研究人员研究了致电护士咨询热线并按照护士给出的四种建议之一——急诊科（ED）、紧急医疗中心（UC）、初级医疗（PC）或自我照护（Home）——采取行动的患者。利用新近发展的审查者设计（exam
经历急性健康症状的患者往往面临如何以及在哪里接受医疗服务的不确定性。研究人员研究了致电护士咨询热线并按照护士给出的四种建议之一——急诊科（ED）、紧急医疗中心（UC）、初级医疗（PC）或自我照护（Home）——采取行动的患者。利用新近发展的审查者设计（examiner design）方法，该方法可恢复每对相邻建议边界上的特定边际效应（ED-UC、UC-PC、PC-Home），研究人员估计了护士建议对患者决策及其后续健康结果的影响。研究发现，护士建议在各边界上均对患者决策产生显著影响。进一步分析表明，相较于ED建议，UC建议可在28天内降低医疗成本404美元；相较于PC建议，UC建议可降低医疗成本247美元，提示通过优化分诊流程可实现可观的成本节约。
远程分诊（Tele-triage）服务作为医疗机构和保险公司协助患者就医决策的重要途径，近年来在全球范围内迅速普及，涵盖美国主要保险公司、英国国家医疗服务体系（NHS）的111热线以及德国的Der Patientenservice 116 117等国家级医疗系统。然而，尽管电话分诊在缓解信息不对称、提升医疗资源配置效率方面具有潜在价值，关于分诊建议如何实际影响患者选择、医疗成本及健康结果的实证证据尚显匮乏，尤其缺乏关于医疗专业人员在就医上游阶段的人为变异所带来后果的研究。现有文献揭示了临床决策中存在显著的专业人员间差异，部分护士可能过度保守地将低急性度患者导向急诊科（ED），造成资源错配；而另一些护士则可能过于乐观地建议较低强度的医疗方案，延误关键救治时机。
为填补上述研究空白，研究人员利用美国退伍军人事务部（VA）医疗系统运营的护士咨询热线这一独特行政数据，开展了一项关于电话分诊效果因果识别研究，相关成果发表于《Journal of Health Economics》。该研究旨在回答一个核心问题：护士的分诊建议是否以及如何影响患者的就医决策、医疗支出和健康结果。
研究主要采用了基于审查者设计（examiner design）的因果推断方法，并针对传统方法在多元处理情境下的局限性进行了方法论拓展。传统审查者设计文献通常将多种处理方案 collapses 为二元处理，但近期研究指出，当审查者在子处理边界上影响潜在处理时，两阶段最小二乘法（TSLS）可能无法识别可解释因果效应。为此，研究人员借鉴Humphries等人2024年的方法论发展，构建了能够恢复特定边界因果效应的识别策略。具体而言，研究人员以 focal recommendation propensity（特定建议倾向）作为工具变量，同时控制非焦点建议倾向，从而分别在三个急性度边界——ED-UC（急诊科相对于紧急医疗中心）、UC-PC（紧急医疗中心相对于初级医疗）以及PC-Home（初级医疗相对于自我照护）——上恢复局部平均处理效应（LATE）。这一方法的关键在于，通过控制其他建议倾向，将护士变异聚焦在特定的相邻建议边界上，从而得到边际层面的因果效应。值得注意的是，该研究情境中存在患者不完全遵循建议的特殊挑战，因此TSLS估计量恢复的实际上是"接受特定建议"而非"接受特定类型医疗"的效应。
研究背景方面，美国急诊科（ED）医疗支出占医疗总支出逾5%，估计超过30%的急诊就诊本可在急性度较低的医疗机构完成。紧急医疗中心（UC）作为ED的潜在替代选择，其数量在2013至2023年间几乎翻倍，但同时UC也可能通过增加下游住院率推高整体医疗支出。VA医疗系统为约1000万退伍军人提供医疗服务，其独特优势在于患者在各医疗设置中面临极低或零成本分担，这消除了传统研究中因经济激励导致的混淆因素。
研究结果显示，在控制了非焦点建议倾向及患者和通话基线特征后，护士在高急性度和中等急性度边界（ED-UC和UC-PC）上的分诊建议存在显著变异。第一阶段估计表明，将通话从ED建议倾向分布的第5百分位护士重新分配至第95百分位护士，ED相对于UC的建议概率提升12.6个百分点；类似地，UC相对于PC的建议概率提升19.3个百分点；而在PC-Home边界上，相应变异为4.9个百分点。
在患者就医决策方面，相较于UC建议，ED建议使患者在通话后3天内使用UC的概率降低24.0个百分点，使用ED的概率增加25.3个百分点。ED建议还使患者在边际上从自我照护转向任何专业医疗的概率增加6.9个百分点，且这些患者再次拨打分诊热线的概率更低。然而，28天内ED建议患者的累积医疗支出较UC建议患者高出404美元。
在UC-PC边界上，UC建议使患者在3天内接受初级医疗的概率降低11.5个百分点（降幅32.7%），使用紧急医疗的概率增加20.7个百分点，且在3天内使用ED的概率降低1.2个百分点（降幅13.8%）。在边际上，UC建议使接受任何医疗的概率相对PC建议增加4.8个百分点。综合这些利用转移，UC建议患者在28天内的医疗支出较PC建议患者降低247美元。
在最低急性度的PC-Home边界上，患者利用转移几乎完全发生在对应边界内。PC建议使患者在3天内使用初级医疗的概率增加7.6个百分点，而对UC、ED及住院利用率的影响较小且不显著。
讨论部分，研究人员强调了三方面核心贡献。第一，在方法论层面，研究将审查者设计拓展至多元有序处理情境，解决了传统TSLS在存在多种治疗替代方案时的识别困境，为医疗经济学领域的因果推断提供了重要工具。第二，在研究对象层面，研究揭示了电话分诊过程中护士变异对就医上游阶段患者选择和医疗可及性的影响，补充了既有文献主要关注急诊室内部分诊决策的不足。第三，在政策含义层面，研究为医疗设置替代的成本效益分析提供了新证据，表明对于处于ED-UC边际的患者，向UC替代具有显著的成本节约潜力。
研究结论指出，本研究利用美国退伍军人电话分诊系统的独特数据，考察了分诊建议对患者利用、医疗成本和健康结果的影响。通过将审查者设计文献中的新近方法论发展拓展至医疗情境，研究人员使用特定建议倾向作为工具变量，估计了三个急性度边界（ED-UC、UC-PC、PC-Home）上护士建议的边际特定因果效应。研究发现分诊建议在影响患者决策和医疗成本方面具有重要作用，尤其在紧急医疗中心替代急诊科治疗方面展现出可观的成本节约潜力，为优化医疗资源配置、控制医疗支出提供了重要的实证依据和政策启示。
