综述：隧道式外周置入中心静脉导管（Tunneled PICC）与传统外周置入中心静脉导管（Conventional PICC）在肿瘤患者中长期及围术期并发症的比较：一项系统评价与荟萃分析

《Journal of Hospital Infection》：Comparison of Long-term and Perioperative Complications between Tunneled and Conventional Peripherally Inserted Central Catheters in Patients with Tumor: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

背景：外周置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）已广泛应用于肿瘤化疗患者的长期静脉通路，但传统PICC（Conventional PICC, C-PICC）与较高的感染率及其他并发症相关。目的：全面比较隧道式PICC（Tunneled PICC, T-PICC）与传统PICC在肿瘤患者中的长期术后并发症及围术期指标。方法：纳入比较隧道式与传统PICC的五数据库相关研究，采用荟萃分析计算比值比（Odds Ratio, OR）或标准化均数差（Standardized Mean Difference, SMD）及其95%置信区间（Confidence Interval, CI），并进行亚组分析和敏感性分析。结果：共纳入12项研究、5149例患者。与C-PICC相比，T-PICC显著降低术后感染（OR = 0.37, 95% CI: 0.27-0.51, p < 0.001）、血栓形成（OR = 0.32, 95% CI: 0.22-0.47, p < 0.001）、导管移位（OR = 0.50, 95% CI: 0.32-0.76, p = 0.001）、非计划性拔管（OR = 0.45, 95% CI: 0.26-0.78, p = 0.004）及皮肤损伤（OR = 0.69, 95% CI: 0.50-0.95, p = 0.02）风险。围术期指标方面，T-PICC具有更高的一次穿刺成功率（OR = 2.53, 95% CI: 1.27-5.07, p = 0.009）和更低的24小时渗血风险（OR = 0.41, 95% CI: 0.31-0.53, p < 0.001）。亚组分析证实其降低感染效应的稳定性。结论：T-PICC在减少并发症和改善围术期表现方面具有显著优势，可为肿瘤患者提供有价值的临床选择。但鉴于该技术的超说明书应用特性及现有证据的地理局限性，结果应谨慎解读。

1. 引言

外周置入中心静脉导管（PICC）已广泛应用于肿瘤化疗患者的长期静脉通路建立，以及需要长期营养支持治疗和重症监护管理的人群，其凭借操作便捷和留置时间长的优势成为肿瘤护理实践中的重要工具。然而，传统PICC在临床实践中仍面临诸多并发症，包括导管相关感染、血栓形成及导管移位等。这些并发症不仅可能导致治疗中断、增加患者痛苦及医疗成本，严重时甚至可危及生命。研究表明，血液系统恶性肿瘤患者传统PICC相关导管相关血流感染（Catheter-Related Bloodstream Infection, CRBSI）发生率可达6%，而PICC置管后血栓形成发生率高达1%-35.5%，显著影响治疗的安全性与连续性。

为应对尚未满足的临床护理需求，隧道式PICC作为一种改良技术应运而生。其核心设计在于置管前建立2-3 cm的皮下隧道，使导管出口与穿刺点分离，形成物理屏障以阻止皮肤常驻菌的侵入，同时更稳定的导管固定进一步减轻了传统PICC的并发症负担。近年来，隧道式PICC的应用已扩展至肿瘤化疗及危重症患者的静脉治疗领域，尤其在感染和血栓高危人群中备受关注。此外，超声引导与心腔内心电图（Intracavitary Electrocardiogram, IC-ECG）定位等精准置管技术的结合，提升了隧道式PICC的操作安全性，促进其在肿瘤患者及血管条件不佳人群中的应用。

尽管多项临床研究探讨了隧道式与传统PICC的并发症率差异，但由于样本量、研究人群及操作方案存在异质性，研究结论尚未一致。现有荟萃分析多局限于少数特定并发症（如感染），缺乏对结局指标及围术期指标的系统全面比较。因此，本研究旨在全面比较隧道式与传统PICC在肿瘤患者中的长期术后并发症及围术期指标差异，以明确隧道式PICC的临床优势与应用价值，为PICC置管技术的临床选择提供高质量循证医学支持。

2. 材料与方法

2.1. 检索策略

本研究依据系统评价与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）声明及Cochrane协作网推荐开展，并于国际前瞻性系统评价注册平台（PROSPERO, 注册号：CRD420251249242）完成注册。检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library及Scopus五大数据库自建库至2025年12月21日的文献，检索词包括"peripherally inserted central catheter"、"PICC"、"tunnel"及"tunneled"。

2.2. 纳入排除标准

纳入标准：（ⅰ）研究设计为队列研究或随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）；（ⅱ）研究人群为需PICC置管的肿瘤患者；（ⅲ）干预措施为隧道式PICC，定义为经皮下隧道置管使静脉穿刺点与导管出口分离一定距离（通常≥2 cm），伴或不伴皮下固定翼；（ⅳ）对照为传统PICC；（ⅴ）结局指标为与肿瘤护理相关的围术期或术后并发症。

排除标准：数据不完整、统计格式不兼容、非人体研究或缺乏肿瘤护理相关性的研究。

2.3. 结局指标

主要结局：两组术后并发症比较，包括感染、血栓、导管移位、皮肤损伤、静脉炎、导管堵塞及非计划性拔管，以OR（95% CI）表示。

次要结局：围术期指标比较，包括术中出血量、操作时间、渗血、一次穿刺成功率及疼痛，以SMD或OR（95% CI）表示。

2.4. 数据提取与质量评价

由两位评价者独立进行文献筛选和数据提取，分歧通过小组讨论解决。提取信息包括第一作者、发表年份、国家、研究设计、样本量、年龄、性别、疾病类型、置管技术及结局指标。

4项队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale, NOS）评价，总分1-9分，7-9分为高质量；8项RCT采用Cochrane协作网偏倚风险工具2.0（ROB 2.0）评价，覆盖随机化过程、偏离既定干预措施、结局测量、缺失结局数据及选择性报告结果5个领域，最终评估为低风险、高风险或存在某些问题。

2.5. 统计学分析

采用RevMan 5.3及Stata 16.0软件进行荟萃分析。二分类变量采用OR（95% CI），连续性变量采用SMD（95% CI）。采用Cochran's Q检验及I²统计量评估异质性，当p < 0.1且I² > 50%时采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。对感染风险进行亚组分析以探索异质性来源，采用逐一剔除法进行敏感性分析检验结果稳健性，采用Egger检验及漏斗图评估发表偏倚，必要时采用剪补法校正。统计学显著性水平设为p < 0.05。

3. 结果

3.1. 文献检索结果

初检获得相关文献1052篇，去重后478篇进行题录筛选，排除141篇非研究性文献、298篇无关文献、9篇会议摘要及3篇非人类研究，剩余27篇进入全文阅读。最终排除1篇数据不完整、12篇干预方法不符及2篇结局指标不合格的研究，纳入12项研究（4项队列研究、8项RCT）进行荟萃分析。

3.2. 研究特征

共纳入5149例患者，T-PICC组2576例，C-PICC组2573例。平均年龄40-70岁，男性占44.1%。12项研究中，2项来自韩国，1项来自希腊，9项来自中国。7项仅纳入肿瘤患者，其余5项纳入肿瘤及非肿瘤混合人群。PICC定位技术方面，4项采用超声联合IC-ECG引导，8项采用单纯超声引导。11项报告术后并发症，10项报告围术期并发症。

关于T-PICC的操作特征，12项研究存在较大变异：8项报告隧道长度为2-7 cm；5项采用锐性分离，4项采用钝性分离，1项两者兼有；6项使用撕开式鞘管；2项明确报告无皮下固定翼，其余10项未报告；9项报告PICC规格参数。

3.3. 方法学质量评价

4项队列研究NOS评分均≥8分，属高质量。8项RCT中，2项ROB 2.0评价为"存在某些问题"，6项为"低风险"。

3.4. 术后并发症比较

3.4.1. 感染率

10项研究报告术后感染率（含CRBSI及局部感染）。荟萃分析显示T-PICC组术后感染风险显著低于C-PICC组（OR = 0.37, 95% CI: 0.27-0.51, p < 0.001），异质性低（I² = 0%, p = 0.93），采用固定效应模型。

亚组分析按研究类型、疾病类型、PICC定位技术及感染类型进行。所有亚组异质性均较低（I² ≤ 15%），T-PICC在所有亚组中均显示一致的感染风险降低优势：RCT（p < 0.001）与队列研究（p < 0.001）均证实；肿瘤患者（p < 0.001）及混合人群（p < 0.001）中均显著；超声引导（p < 0.001）及超声联合IC-ECG引导（p < 0.001）中均有效；CRBSI（p = 0.01）、局部感染（p = 0.13）及联合感染（p < 0.001）中均呈降低趋势。亚组间均无显著异质性。该结果证实T-PICC的感染降低效应稳定且普遍，不受研究类型、疾病类型、定位技术或感染类型影响。

3.4.2. 血栓、导管移位、非计划性拔管、静脉炎、导管堵塞及皮肤损伤

8项研究报告术后血栓发生率，T-PICC组血栓风险显著降低（OR = 0.32, 95% CI: 0.22-0.47, p < 0.001）。8项研究调查导管移位率，T-PICC组显著降低（OR = 0.50, 95% CI: 0.32-0.76, p = 0.001）。4项研究提供非计划性拔管数据，T-PICC组风险显著降低（OR = 0.45, 95% CI: 0.26-0.78, p = 0.004）。5项研究报告静脉炎发生率，两组间无统计学差异（OR = 0.32, 95% CI: 0.04-2.83, p = 0.30）。5项研究提供导管堵塞数据，两组间无显著差异（OR = 1.19, 95% CI: 0.71-1.97, p = 0.51）。6项研究评估皮肤损伤率，T-PICC组显著降低（OR = 0.69, 95% CI: 0.50-0.95, p = 0.02）。

3.5. 围术期指标比较

6项研究报告术中出血量及操作时间，但3项研究均值和标准差数据不可得，最终各3项研究进行荟萃分析。两组在术中出血量（SMD = -0.11, 95% CI: -0.35-0.13, p = 0.38）及操作时间（SMD = 0.22, 95% CI: -0.11-0.55, p = 0.19）方面无显著差异。

4项研究采用数字评分量表（Numeric Rating Scale, NRS）评估穿刺疼痛，两组无显著差异（SMD = -0.05, 95% CI: -0.28-0.18, p = 0.68）。5项研究记录一次穿刺成功率，T-PICC组显著更高（OR = 2.53, 95% CI: 1.27-5.07, p = 0.009）。7项研究提供穿刺后24小时内渗血数据，T-PICC组显著降低（OR = 0.41, 95% CI: 0.31-0.53, p < 0.001）。

3.6. 主要结局的发表偏倚与敏感性分析

对主要结局（术后感染风险）进行发表偏倚评估，漏斗图虽呈不对称，但Egger检验无显著发表偏倚（z = -0.97, p = 0.3311）。采用剪补法纳入4项假设研究后，荟萃分析结论保持一致（OR = 0.42, 95% CI: 0.31-0.56, p < 0.001），证实结果稳健性。逐一剔除法的敏感性分析显示，排除任何单项研究后荟萃分析结果的方向和幅度均无显著变化。

3.7. 其他结局的发表偏倚

采用Egger检验评估所有次要结局的发表偏倚。术后并发症方面，血栓、导管移位、非计划性拔管、静脉炎、导管堵塞及皮肤损伤均无显著发表偏倚（均p > 0.05）。围术期指标方面，术中出血量和疼痛评分可能存在发表偏倚（均p < 0.05），操作时间、一次穿刺成功率及24小时渗血无显著偏倚（均p > 0.05）。非计划性拔管在剪补2项假设研究后合并效应变为不显著，提示存在发表偏倚。由于部分研究数量少、异质性大，静脉炎、术中出血量及操作时间的剪补分析无法有效执行，结果应谨慎解读。

4. 讨论

本系统评价与荟萃分析通过系统检索五大数据库，全面比较了隧道式与传统PICC的术后并发症及围术期指标差异。

4.1. 术后并发症的关键发现与临床意义

感染是PICC最严重的并发症之一，也是导致拔管的首要原因。本研究证实T-PICC较C-PICC显著降低术后感染风险，且亚组分析显示该优势不受研究类型、疾病类型、PICC定位技术或感染类型影响。从机制而言，皮下隧道作为物理屏障阻断了皮肤常驻菌沿导管外表面迁移，有效降低感染率。疾病亚组中，肿瘤患者因化疗致免疫抑制和黏膜屏障受损，为感染高危人群，T-PICC通过分离导管出口与穿刺点、减少渗液与细菌接触、降低导管移位所致黏膜损伤，应对这一脆弱性。定位技术方面，超声引导提高穿刺准确性、减少血管损伤，IC-ECG引导进一步优化导管尖端定位精度，避免靠近右心房或静脉瓣处的机械刺激和血栓。感染类型亚组中，CRBSI主要由皮肤表面革兰阳性菌经生物膜形成侵入血流所致，皮下隧道破坏生物膜形成的连续路径、减少导管-皮肤接触面积；局部感染则与穿刺点渗液及敷料松动污染相关，T-PICC出口远离穿刺点且固定更稳定，减少敷料移位和细菌污染。

操作技术方面，隧道长度、创建技术（锐性/钝性分离）、撕开式鞘管使用、皮下固定翼及PICC型号规格均可能影响结局，但因原始研究汇报不完整，未能进行预设亚组分析。

血栓是另一常见PICC相关并发症，与导管对血管内皮的机械刺激、血流动力学改变及导管尖端位置异常相关。本研究发现T-PICC血栓率更低，可能归因于其更稳定的置管路径和更高的尖端定位准确性，减少导管在血管内的位移和漂浮。T-PICC较大的出口处静脉直径也可减少反复机械摩擦和低血流所致血栓。

导管移位和非计划性拔管是影响PICC留置时间的关键因素。C-PICC因缺乏皮下隧道固定，易因患者活动或体位改变而移位，导致非计划性拔管。本研究显示T-PICC移位和非计划性拔管率更低，表明皮下隧道设计有效增强导管稳定性、延长留置时间、降低反复置管的医疗成本和患者痛苦。此外，T-PICC皮肤损伤率更低，可能源于导管出口处张力分布更均匀及固定敷料对皮肤刺激减少。

值得注意的是，两组静脉炎和导管堵塞率无显著差异。静脉炎主要与导管材质、置管时血管损伤及化疗药物刺激相关，两种置管方式材质相似且均需外周静脉穿刺，故无优势呈现。但静脉炎荟萃分析异质性极高、置信区间宽，难以解释，可能源于纳入研究效应方向不一致、总发生率低、评估标准和随访时长差异及患者人群变异。导管堵塞则主要与血液回流、药物沉积及导管维护不当相关，提示无论何种置管方式，规范化导管维护对预防堵塞仍至关重要。

4.2. 围术期指标比较与临床实践意义

围术期指标直接反映肿瘤护理实践中PICC置管技术的可行性和患者耐受性。本研究发现T-PICC具有更高的一次穿刺成功率和更低的24小时渗血风险，可能归因于置管时血管损伤更少、导管固定更牢固，减少穿刺失败所致痛苦和医疗资源浪费，以及渗血相关感染风险。但一次穿刺成功率的荟萃分析显示置信区间宽、异质性大，应谨慎解读。逐项敏感性分析显示，排除Zheng等的研究后置信区间明显缩窄（OR = 1.82, 95% CI: 1.23-2.71, I² = 43%），提示该研究对整体稳定性和精确性影响较大，可能与其回顾性设计、C-PICC组成功率相对较低及样本量较小有关。Maria等的研究因两组均达100%成功率而无法计算比值比，被统计软件自动排除。基于仅3-4项研究的数据，操作时间、出血量和穿刺疼痛无显著差异，鉴于样本量有限及统计效能可能不足，结果应谨慎解读，尚不能确证T-PICC不损害患者耐受性。

4.3. 优势与局限性

本研究优势在于：首次全面比较T-PICC与C-PICC的长期术后并发症和围术期指标，为肿瘤护理临床实践提供全面循证支持；对主要结局的感染率进行亚组分析、敏感性分析和发表偏倚检验，确认结果稳健可靠；纳入研究包含RCT和队列研究，经NOS和ROB 2.0工具严格质量评价，整体研究质量高。

局限性包括：第一，可能存在地理偏倚，多数研究在亚太地区开展，可能限制结果向其他医疗资源及临床实践不同地区的推广性。具体而言，亚洲与西方医疗环境在血管通路实践上存在显著差异：中国PICC置管主要由专科培训护士执行，而西方国家可能由医师、介入放射科医生或专门血管通路团队操作；设备可及性、隧道技术标准化及感染监测协议也存在差异。感染监测方面，即使遵循标准CDC/NHSN CLABSI定义，不同国家间应用仍存在显著异质性，血培养实践、配对血培养及导管尖端培养方法的差异可能直接影响报告感染率和隧道技术保护效应的估计。这些因素可能影响各研究基线并发症率及合并估计值的大小，故本研究结果最适用于亚洲医疗系统，需在西方人群中验证。第二，数据报告不完整阻碍多项计划分析：留置时间和维护费用数据不足以进行汇总分析；仅2项单中心中国研究报告可量化成本数据，发现T-PICC置管成本略高但日常维护成本较低，但可能无法推广至定价结构和资源可及性不同的其他医疗系统；未纳入研究进行正式成本效益分析，无法确定T-PICC的临床获益是否值得额外的前期成本，尤其在资源受限环境中。第三，需承认皮下隧道技术用于PICC置管目前构成对市售PICC设备的超说明书应用。绝大多数PICC产品的CE标志和FDA批准均针对常规经皮穿刺置管，不包括经皮下隧道的改良技术。5项研究纳入肿瘤和非肿瘤混合人群，意味着T-PICC在危重症患者或ICU环境中的应用也属超说明书使用，但原始研究均未分析该特定人群的获益-风险特征差异。因此，临床医护人员考虑采用T-PICC时，应核实所在机构关于超说明书设备使用的政策、获取患者明确知情同意、确保操作者接受过充分的改良技术培训，并在病历中记录采用此方案的依据。

5. 结论

与传统PICC相比，隧道式PICC在降低术后感染、血栓、导管移位、非计划性拔管及皮肤损伤等并发症方面具有优势，同时提高一次穿刺成功率并减少围术期渗血，且不增加操作时间和患者疼痛。这些发现提示隧道式PICC可为需静脉通路的患者，特别是感染、血栓或导管移位高危者提供有价值的临床选择。但鉴于该技术的超说明书特性及现有证据主要来自亚洲医疗环境的地理特征，临床医生应仔细权衡潜在获益与机构政策和监管要求，并需进一步在西方人群中验证及与制造商合作推进正式设备审批。