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“谁（能够以清晰易懂的方式）写作，谁就能长久留存。”
《InFo H?matologie + Onkologie》：?Wer (leserlich) schreibt, der bleibt“
【字体： 大 中 小 】 时间：2026年05月23日 来源：InFo H?matologie + Onkologie
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医疗治疗的详细记录常常被视为繁琐且耗时的官僚程序，阻碍了医生处理更重要的任务。然而，从多个角度来看，这实际上是一项法律上的必要要求。 一位拥有合同医生资质的耳鼻喉科专家与其医疗保险协会（KV）之间发生了纠纷。在合理性审查过程
医疗治疗的详细记录常常被视为繁琐且耗时的官僚程序，阻碍了医生处理更重要的任务。然而，从多个角度来看，这实际上是一项法律上的必要要求。
一位拥有合同医生资质的耳鼻喉科专家与其医疗保险协会（KV）之间发生了纠纷。在合理性审查过程中，该协会对医生的收费进行了事实性计算调整，共削减了61,254.47欧元的报酬。
争议的起因是患者记录（包括病历卡、手术报告、医生信函等）的完整性问题，涉及40例治疗案例。审查机构认为这些记录不够清晰可读，包含难以理解的缩写，导致内容无法准确解读。因此，根据统一评估标准（EBM）中的09311、09314、09360和33010代码对应的计费项目，医生的报酬被调整了（调整幅度根据服务项目不同介于313%至1,042%之间）。
? Kzenon / stock.adobe.com（带模特的象征性图片）
合同医生有义务记录诊断结果、采取的措施以及提供的服务，包括具体时间（《医疗服务法》（BMV-?）第57条第1款）。这一义务还源自《社会服务法》（SGB V）第295条第1款第2项以及职业法规（例如巴登-符腾堡州医生职业条例第10条第1款）。记录不仅有助于医生记忆，还能保护患者权益。此外，《民法典》（BGB）第630f条第2款要求记录所有对治疗至关重要的措施和结果。基于此，法院强调对合同医生的记录工作有很高要求：记录必须清晰可读、无矛盾且易于理解。如果记录不符合这些标准，调整报酬是合法的（参见黑森州劳动法院2015年5月27日的判决，案号L 4 KA 50/12）。即使医生提交了“缩写目录”，由合同医生组成的陪审团也无法辨认出个别字母或单词，从而无法从记录内容中推断出实际情况。争议的焦点并非缩写本身，而是其不可理解性及字迹的难以辨认性。在计算机系统普及的时代，所谓“医生特有的书写风格”也无法作为证明依据；事后制作的机器文本副本也无法改善这种情况，因为这与及时记录的原则相悖，也无法使记录内容更易于理解。
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