《Infection》：Evaluation of ambulance blood cultures in patients with suspected sepsis. A rural prospective cohort study
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目的：描述由农村救护车服务从疑似脓毒症患者身上采集的血培养（BCs）的流行病学特征。方法：纳入标准为临床疑似脓毒症且至少采集了一套BC的患者。研究人员通过Logistic回归分析确定了与BC阳性相关的变量，比较了救护车抗菌药物（抗生素）治疗前后培养结果，并确定
目的：描述由农村救护车服务从疑似脓毒症患者身上采集的血培养（BCs）的流行病学特征。方法：纳入标准为临床疑似脓毒症且至少采集了一套BC的患者。研究人员通过Logistic回归分析确定了与BC阳性相关的变量，比较了救护车抗菌药物（抗生素）治疗前后培养结果，并确定了细菌分离株对经验性抗菌药物治疗的敏感性。结果：在392名纳入患者中，BC阳性患者的脓毒症严重程度评分高于BC阴性患者，但BC阴性患者与BC阳性患者之间的30天全因死亡率无显著差异。在47名患者中，救护车BCs呈阳性（47/347，13.5%）。发热（OR 1.54，95% CI 1.11–2.15）与较高的培养阳性率相关，而下呼吸道感染（OR 0.10，95% CI 0.04–0.30）与较低的阳性率相关。在205名同时采集了救护车和医院BCs并接受救护车抗菌药物治疗的患者中，仅救护车BCs呈阳性的有16名患者，而仅医院培养呈阳性的有4名患者。阳性BCs中的细菌分离株在80%的病例中对经验性抗菌方案敏感。结论：阳性救护车BCs与较高的脓毒症严重程度相关，且救护车培养在发热且疑似感染灶非下呼吸道的患者中最有用。如果已在救护车采集了合格的BC，入院后重复采集BCs增加的诊断价值有限。
本文解读的论文《Evaluation of ambulance blood cultures in patients with suspected sepsis. A rural prospective cohort study》发表于期刊《Infection》。
研究背景与开展原因：
脓毒症（Sepsis）是一种危及生命的疾病，早期诊断和抗菌药物治疗可显著降低发病率和死亡率。在抗菌药物治疗开始前采集血培养（Blood Cultures, BCs）是脓毒症治疗的基石，因为阳性培养可指导后续针对致病微生物的治疗选择，并缩短广谱经验性方案的疗程。然而，目前在急诊科采集的BCs阳性率仅为11.4%左右，这严重限制了该程序的诊断价值。在院前环境（如救护车）采集BCs面临额外挑战：理想情况下，救护车BCs的敏感性和特异性应与入院后采集的医院BCs相当，但院前环境可能增加BC污染风险，且送至孵育的时间延长可能潜在降低敏感性。此外，运输前采集BCs可能增加现场处置时间，从而延迟必要的医院诊断和治疗。这些反对意见必须与在抗菌治疗开始前采集到阳性BC的潜在价值相权衡。目前，关于感染灶、疾病严重程度以及与抗菌药物治疗至医院BC采集的时间间隔和BC阳性概率之间的关联已有报道，因此有可能制定更具选择性和高效的BC策略。高质量的院前BC策略已被证明是可行的，但其实践的诊断价值仍不确定，特别是救护车抗菌治疗使医院BCs转为阴性的程度尚不清楚，且关于救护车BCs的单一标准建议尚未统一。此前尚未有研究描述与救护车BC阳性相关的因素，也不清楚救护车BC采样在多大程度上减少了医院BCs的获益。因此，研究人员旨在描述一家具有标准化BC协议和疑似脓毒症患者早期抗菌治疗的救护车服务中的救护车BC流行病学，检查在救护车抗菌治疗前和入院后重复采集BCs的诊断价值，检查与救护车人员可识别的阳性BC相关的因素，并评估经验性抗菌方案对检测微生物的覆盖情况。
主要关键技术方法：
本研究是一项前瞻性队列研究，数据收集自挪威北部一所大学医院的救护车服务覆盖区域（农村及偏远地区，193,066人口/30,000 km2）。研究对象为2018年5月至2022年8月期间由救护车管理的疑似脓毒症患者，纳入标准为入院且曾在救护车和/或入院后72小时内采集过BCs的患者。救护车人员在实时在线工具REDCap中记录院前数据，院内数据则从电子患者管理系统DIPS中回顾性添加。所有救护车人员均接受了4-6小时脓毒症管理培训及BC采样操作视频指导。BCs定义为一套含一个需氧和一个厌氧BACT/ALERT?瓶，尽可能从两臂独立静脉穿刺采集两套；BCs在运输过程中存于纸袋并随患者入医院。BCs分类为阳性（含可能致病微生物）、污染（典型皮肤菌且无导管或近期手术史，视为阴性）或阳性（≥2瓶同种皮肤菌）。临床变量包括生命体征、疑似感染灶等，NEWS2评分基于院前记录回顾性计算，Charlson合并症指数基于入院记录，序贯器官衰竭评估（SOFA）评分基于院内记录，30天全因死亡率检索自挪威国家人口登记册。数据分析采用中位数和四分位距（IQR）描述连续数据，绝对值和百分比描述二分类数据，Logistic回归分析院前可记录的阳性BC相关变量（调整后年龄和性别，向后选择，p<0.05显著），Student t检验比较SOFA评分，Wald检验比较死亡率，缺失值采用多重插utation（5次插补），所有分析使用SPSS 29.0.1.0完成。
研究结果：
研究共纳入392名患者（413名符合资格，7名未同意，8名未入院，6名未采BC），其中347名在救护车采集了BCs，283名在入院后采集了BCs；324名启动了救护车抗菌治疗。61名患者至少有1次BC阳性，468份救护车BCs中检出23份（4.9%）可能污染物。救护车到达时间为接到呼叫后19分钟，抗菌治疗在救护车出发前往医院时（到达后47分钟）启动，转运时间69分钟，呼叫至入院时间135分钟（均为中位数）。
描述研究组：
患者和管理特征显示，呼吸频率、心率和体温高于正常值，氧饱和度低于正常值，血压在正常范围内。38.8%患者疑似感染灶为下呼吸道，30天全因死亡率为10.2%。
BC阳性患者与BC阴性患者比较：
BC阳性患者的脓毒症严重程度（以SOFA评分定义）显著高于BC阴性患者（平均SOFA 2.9 vs. 2.2，p=0.019）。两组间30天全因死亡率无显著差异（阳性8.2% vs. 阴性10.2%，p=0.57）。
与阳性救护车BCs相关的因素：
347名患者中47名（13.5%）至少有一份救护车BC阳性。发热（OR 1.54，95% CI 1.11–2.15）独立与较高比例的阳性救护车BCs相关，而疑似感染灶为下呼吸道独立与较低比例相关（OR 0.10，95% CI 0.04–0.30）。
抗菌药物治疗前与治疗后采集的BCs比较：
在205名救护车抗菌治疗始于救护车BC采集后且早于医院BC采集的病例中，共39名患者BC阳性。救护车BCs阳性35名（17.1%，95% CI 11.5–22.7），医院BCs阳性23名（11.2%，95% CI 6.9–15.5）。仅救护车BCs阳性16名，仅医院BCs阳性4名。因此，205份救护车BCs带来了7.8%（95% CI 4.1–11.5）的额外阳性BCs（同一患者医院BC未确认），205份医院BCs仅带来2.0%（95% CI 0.0-3.8）的额外阳性BCs（救护车BC未确认）。
接受与未接受救护车抗菌治疗的患者的院内BCs：
283名患者采集了医院BCs，其中228名采血前已接受抗菌治疗，55名未接受。前者阳性率27/228（11.8%，95% CI 7.6–16.0），后者阳性率10/55（18.1%，95% CI 8.0-28.4）。
对抗菌治疗的敏感性：
49名救护车或医院BC阳性的患者接受了救护车抗菌治疗。7名患者血流分离株对救护车使用的两种抗菌药物均敏感，32名对一种敏感，10名未覆盖。总体而言，49名中的39名（79.6%）被经验性抗菌方案覆盖（40名接受含庆大霉素方案中的33名，9名接受头孢噻肟中的7名）。10名未覆盖者中，1名无救护车BC，8名救护车BC阳性。
讨论与结论总结：
研究人员讨论认为，本研究主要发现是救护车BC采样可行且质量良好。呼叫至入院时间135分钟与威尔士的一项院前抗菌和BC研究相似。研究人员确定了增加BC阳性概率的院前变量，并发现入院后重复BCs价值有限。脓毒症严重程度与BC阳性相关，经验性抗菌方案覆盖了79.6%的细菌分离株。患者生理测量值略超出正常值。救护车BC阳性率（13.5%）与PHANTASi试验相当，疑似脓毒症患者的院前BC阳性率因研究纳入差异在14%至42%之间变化。污染率应尽可能低，一些指南指出应低于3%，报告率在1%至17%之间；本研究的救护车BC污染率（4.9%）较低，与既往院前及院内研究相比均较低，这可能归因于救护车人员的重点培训，表明院前BC质量与院内无差异。BC阳性与阴性患者间30天全因死亡率无显著差异，但BC阳性组脓毒症严重程度评分显著更高，这与部分文献一致，但死亡率文献存在冲突，脓毒症评分可能比30天全因死亡率更相关（后者受合并症等影响）。本研究中BC阳性患者死亡率（8.2%）接近PHANTASi试验（9.6%），早期疾病纳入队列的死亡率低于医院队列（近期匈牙利急诊科报道38.6%），BC阳性脓毒症患者队列死亡率可能因疾病阶段（医院队列可能更晚期）和BC采样门槛而异。疑似下呼吸道感染灶与低BC阳性率相关，与既往研究一致（呼吸道染病中培养阴性脓毒症比例更高），本研究中部分可能由病毒感染比例高解释；下呼吸道感染灶BC阳性几率低，此类病例BC采样的实用性存疑，可根据距医院距离和患者病情考虑推迟院前治疗和BC采样。在抗菌治疗前采集的救护车BCs中，16名仅救护车BC阳性，而同组仅4名仅医院BC阳性，表明若已采集合格的院前BC，入院后重复采样价值有限；接受救护车抗菌治疗的患者医院BC阳性率11.8%，未接受者18.1%，但数值太小无统计学差异，若省略救护车BC采样，会错过39名阳性患者中的16名；既往无研究报告院前静脉抗菌药对后续医院BC产量的影响，荷兰两项关于经口抗菌药对急诊室BC产量影响的研究结果冲突，静脉抗菌治疗对后续BCs的影响需在进一步研究中调查。本研究中院前经验性抗菌方案微生物学有效率为79.6%，其他院前研究第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦方案覆盖率在72–87%；选定方案最好覆盖所有相关病原体，但须平衡广谱抗菌治疗的生态后果，院前诊断不确定性大，更严重患者的最优院前抗菌覆盖应进一步研究讨论，相当比例患者无经验抗菌覆盖强调了获取BC以便后续调整治疗的必要性。据研究人员所知，这是首个在已建立抗菌治疗和常规BC采样的救护车服务中分析BC流行病学的分析。数据来自救护车质量登记册并每次任务后立即记录，数据质量优于回顾性病历提取。研究设置在人口稀少地区，使研究人员能研究由很少采集BC的医护人员执行的BC采样。该环境也使获得足够样本量更具挑战，样本量不允许在BC阳性患者组内分析，欲纳入院前BC时间但缺失数据太多（救护车人员被指示在抗菌治疗前采集BC），极少数14岁以下患者，无7岁以下儿童纳入。不同研究中BC阳性患者死亡率的巨大差异表明BC采样和入院门槛存在差异。
结论：
在农村救护车服务中，院前BC采样可行且质量良好。院前BC采样在疑似感染灶非下呼吸道的患者中效用更高。若已进行了适当的院前BC采样，即使入院前已给予静脉抗菌治疗，入院后BC采样在部分病例中可能有用，但研究人员预期新增阳性培养数量有限。
