《Journal of Surgical Research》：Ostomy and Anastomotic Leak Differences Among Rural and Urban Surgical Colon Cancer Patients
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萨拉·迈尔斯（Sara Myers）|艾玛·克劳斯（Emma Kraus）|伊丽莎白·S·戴维斯（Elizabeth S. Davis）|阿奈斯·穆里略（Anays Murillo）|辛·乔·吴（Sing Chau Ng）|特维亚·萨克斯（Teviah Sachs）|詹妮弗·S·
萨拉·迈尔斯（Sara Myers）|艾玛·克劳斯（Emma Kraus）|伊丽莎白·S·戴维斯（Elizabeth S. Davis）|阿奈斯·穆里略（Anays Murillo）|辛·乔·吴（Sing Chau Ng）|特维亚·萨克斯（Teviah Sachs）|詹妮弗·S·戴维斯（Jennifer S. Davids）|凯利·M·肯兹克（Kelly M. Kenzik）
波士顿大学波士顿医学中心外科系，乔巴尼安和阿维迪西亚医学院（Chobanian and Avedisian School of Medicine），马萨诸塞州波士顿
摘要
引言
与城市人口相比，农村人口在结肠癌（CC）切除术后经历的发病率和死亡率更高。造口术可以避免或减轻吻合口漏（ALs）的严重程度；然而，这种做法取决于外科医生。目前尚不清楚农村和城市在结肠癌切除术后造口术实践及吻合口漏方面的差异。
方法
我们从“监测、流行病学和最终结果–医疗保险”（Surveillance, Epidemiology, and End Results–Medicare）数据库中筛选出2014年至2019年间接受结肠癌切除术的患者，并对其造口术实践进行了分析。我们使用多变量逻辑回归模型评估了有无造口术情况下农村和城市患者在吻合口漏和再入院方面的差异。同时，我们采用Oaxaca-Blinder非线性效应分解方法来分析年龄、性别、种族、Charlson合并症指数、癌症分期、手术方式、外科医生专业以及造口术等因素对吻合口漏差异的影响。
结果
在28,031名患者中（其中17.9%为农村患者），农村患者接受造口术的比例低于城市患者（47.6% vs 52.4%，P<0.0001）。接受造口术的农村患者中吻合口漏的发生率更高（8.6% vs 7.0%，P=0.0069），并且农村造口患者出院时获得术后护理服务的情况较少（43.8% vs 47.3%，P=0.0034）。仅在城市患者中，由普通外科医生进行的手术与更高的吻合口漏风险相关（OR=1.27；95% CI=1.13-1.42）。手术方式解释了37.5%的城乡吻合口漏差异，外科医生专业解释了21.5%的差异，而造口术本身仅解释了2.6%的差异。
结论
造口术仅解释了部分城乡吻合口漏差异，而手术方式解释了农村患者较高吻合口漏风险的主要部分。在改善农村患者的结肠癌手术结果方面，应优先考虑手术方式。
引言
尽管筛查和治疗方法有所进步，但被诊断为结肠癌（CC）的农村患者仍面临更多并发症，生存率也更低。1,2地理因素和个人因素都导致了农村患者的较差预后，包括更长的就医距离、难以获得筛查服务，以及疾病在较晚期才被发现、通常在紧急情况下就医。3,4此外，农村地区的手术设施和外科医生数量也少于城市地区，这一差距在过去几十年里有所扩大。5吻合口漏（ALs）是一种术后并发症，对患者的短期和长期临床状况及生活质量有严重影响，包括住院时间延长、需要再次手术、盆腔感染甚至死亡，农村患者的吻合口漏风险高于城市患者。6
造口术可以减轻吻合口漏的临床严重程度，并在癌症阻塞的情况下提供生命必需的粪便引流功能，美国每年约有10万例患者接受造口术。7,8然而，造口术并非没有风险；选择性造口术的并发症发生率高达37%，紧急情况下的造口术并发症发生率高达50%，可能包括脱水、急性肾损伤、造口周围皮炎、造口脱垂和回缩以及造口旁疝。9,10无论是否有并发症，造口术都会导致生活质量下降、心理社会问题以及经济负担。11由于目前缺乏关于结肠癌切除术时造口术的标准化指南，造口术的决定权在于外科医生12,13且尚未明确农村和城市患者在造口术方面的差异及其在吻合口漏中的作用。
为了确定干预措施的目标，必须研究导致城乡吻合口漏差异的因素。目前尚不清楚合并症、癌症分期、手术方式、外科医生专业和造口术在减少城乡吻合口漏差异中的相对重要性。本研究旨在探讨：（1）农村和城市患者在接受结肠癌切除术期间的造口术实践；（2）造口术、外科医生专业和手术方式对城乡吻合口漏差异的影响；（3）造口术后农村和城市患者获得术后护理服务的差异；（4>考虑造口术和吻合口漏情况的再入院情况。
章节摘录
数据来源和研究人群
波士顿大学机构审查委员会（Boston University Institutional Review Board）认为本研究无需审查。符合条件的患者是指那些唯一或首次诊断为结肠癌（CC），在2014年至2019年间在“监测、流行病学和最终结果–医疗保险”（Surveillance, Epidemiology, and End Results – Medicare）数据库中接受结肠癌切除术的患者14,15，年龄在66岁及以上，并且持续参加了医疗保险A部分和B部分的保险。
单变量结果
在28,031名患者中（17.9%为农村患者），农村患者中男性比例更高（45.8% vs 43.5%，P=0.0028），白人比例更高（88.3% vs 77.3%，P<0.0001），接受开放手术的比例更高（68.1% vs 58.6%，P=0.0001），并且由普通外科医生进行手术的比例也更高（82.6% vs 66.5%，P=0.0001）。两组患者的Charlson合并症指数（CCI）中位数均为1，但城市患者的CCI分布更偏重（即合并症更多，城市范围为0-13，农村范围为0-11，P<0.0001）。癌症分期、病变部位和就诊时的紧急程度等因素对结果没有显著影响。
讨论
这是首次使用非线性效应分解模型来评估结肠癌切除术后造口术与城乡差异之间关系的研究。虽然是否进行造口术的决定取决于外科医生，但造口术仅解释了部分城乡吻合口漏差异。重要的是，我们发现超过三分之一的城乡吻合口漏差异（即农村患者更高的吻合口漏风险）可以归因于手术方式本身。
局限性
非线性效应分解模型非常适合研究像吻合口漏这样的复杂问题，因为它能够分别检测两组之间的可解释和不可解释的差异。我们发现，城乡吻合口漏差异的56.5%可以归因于模型中包含的因素，这意味着43.5%的差异是由未考虑的因素造成的。例如，我们无法区分微创手术（MIS）中的体内吻合与体外吻合。
资金来源
本研究使用的癌症发病率数据得到了加利福尼亚州公共卫生部的支持，依据加利福尼亚州健康与安全法第103885条；美国疾病控制与预防中心（CDC）的国家癌症登记计划（National Program of Cancer Registries），根据合作协议1NU58DP007156；以及美国国家癌症研究所（National Cancer Institute）的监测、流行病学和最终结果计划（Surveillance, Epidemiology and End Results Program），合同编号HHSN261201800032I，该合同授予了加州大学旧金山分校。
CRediT作者贡献声明
萨拉·迈尔斯（Sara Myers）：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、项目管理、调查、数据分析、概念构思。艾玛·克劳斯（Emma Kraus）：初稿撰写。伊丽莎白·S·戴维斯（Elizabeth S. Davis）：审稿与编辑、软件使用、方法论设计。阿奈斯·穆里略（Anays Murillo）：审稿与编辑、验证、监督、软件使用、方法论设计、数据整理。辛·乔·吴（Sing Chau Ng）：审稿与编辑、验证、监督、资源协调。詹妮弗·S·戴维斯（Jennifer S. Davids）：
