《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》：Effect of Time on Reperfusion in Acute Ischemic Stroke Treated with Thrombolysis within the 4.5-hour Window: a Secondary Analysis of the AcT Trial
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摘要
背景：目前尚不清楚血运重建疗法随时间推移是否会降低闭塞血管的再通效能。研究人员旨在评估时间指标与前循环大血管闭塞（LVO）卒中患者接受溶栓治疗后成功再灌注之间的关联。
方法：研究人员纳入来自阿替普酶与替奈普酶比较（AcT）试验的LVO患者，所有患者均接受
摘要
背景：目前尚不清楚血运重建疗法随时间推移是否会降低闭塞血管的再通效能。研究人员旨在评估时间指标与前循环大血管闭塞（LVO）卒中患者接受溶栓治疗后成功再灌注之间的关联。
方法：研究人员纳入来自阿替普酶与替奈普酶比较（AcT）试验的LVO患者，所有患者均接受了数字减影血管造影（DSA）。采用Logistic回归分析，确定时间指标与再灌注结局之间的关联，结局指标包括首次造影成功再灌注（首次造影eTICI评分≥2b）、初始eTICI评分、首过效应（单次取栓术后最终eTICI 2b?3）及最终eTICI评分。模型校正了年龄、性别、基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、闭塞部位、治疗分配及进针至腹股沟穿刺时间。
结果：在471例患者中，46例（9.7%）在溶栓后、取栓术前达到首次成功再灌注。达到与未达到首次成功再灌注患者的发病至进针时间（中位数110分钟 vs 105分钟，p=0.055）、发病至腹股沟穿刺时间（157分钟 vs 155分钟，p=0.376）及进针至腹股沟穿刺时间（46分钟 vs 39分钟，p=0.394）均无显著差异。发病至进针时间每增加10分钟，与首次成功再灌注无显著关联（校正后比值比[aOR] 1.00；95%置信区间[CI] 0.96–1.05）。发病至腹股沟穿刺时间与首过效应（aOR 0.99；95% CI 0.97–1.02）及最终eTICI评分（aOR 1.00；95% CI 0.98–1.02）亦无显著关联。
结论：在前循环LVO卒中患者中，症状发生至治疗的时间与血管造影再灌注结局无显著关联，所有患者均在4.5小时时间窗内接受治疗。未来研究应在更广泛的时间窗、不同卒中亚型及治疗模式中进一步探讨该关系。
研究背景与意义
急性缺血性卒中（AIS）的治疗中，“时间就是大脑”已成为共识，更早实现再灌注与更好的功能预后密切相关。然而，时间与血管造影再灌注之间的关系却并不一致。理论上，血栓在形成后会经历动态演化，包括成熟、重组、扩展和纤维蛋白收缩，这些过程可能导致血栓对溶栓和机械取栓的敏感性下降，即所谓“Clot is Time”。既往研究对血栓成分与再通疗效的关联结果不一，且缺乏针对4.5小时内溶栓治疗与再灌注时间效应的系统性证据。为此，研究人员依托加拿大多中心随机对照AcT试验（Alteplase compared to Tenecteplase）开展了这项二次分析，旨在明确前循环大血管闭塞（LVO）患者在标准溶栓时间窗内的治疗时间与血管造影再灌注结局的关系，成果发表于《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》。
关键技术方法
本研究为AcT试验的二次分析，研究对象为该试验中接受急诊数字减影血管造影（DSA）的前循环颅内大血管闭塞患者，排除前后循环非目标病变及影像不可判读者。数据来源于加拿大健康信息局（CIHI）数据库、阿尔伯塔省卒中质量改进与临床研究（QuICR）登记库以及优化重大缺血性卒中血管内治疗患者治疗（OPTIMISE）登记库。由独立影像核心实验室盲法评估基线及随访影像，包括Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）、多期CTA侧支状态及改良脑梗死溶栓（eTICI）评分。统计分析采用二元及有序Logistic回归，校正年龄、性别、基线NIHSS、闭塞部位、治疗分配及进针至腹股沟穿刺时间，并进行亚组分析与敏感性分析。
研究结果
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患者特征：共纳入471例患者，中位年龄73岁，女性占50.7%，M1段大脑中动脉闭塞最常见（40.6%）。仅46例（9.7%）在溶栓后、取栓前即达到首次成功再灌注（eTICI≥2b）。两组间发病至进针时间、发病至腹股沟穿刺时间及进针至腹股沟穿刺时间差异均无统计学意义。
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时间与再灌注结局的关联：发病至进针时间每增加10分钟，与首次成功再灌注（aOR 1.00，95% CI 0.96–1.05）及初始eTICI评分（aOR 1.00，95% CI 0.97–1.03）无显著关联。发病至腹股沟穿刺时间与首过效应（aOR 0.99，95% CI 0.97–1.02）及最终eTICI评分（aOR 1.00，95% CI 0.98–1.02）亦无显著关联。
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亚组分析：排除房颤及颅内动脉粥样硬化病患者后的分析，以及限制在发病120分钟内治疗的患者分析中，均未发现时间与再灌注结局的显著关联。置信区间较宽，提示样本量有限、统计精度不足。
讨论与结论
本研究发现，在4.5小时时间窗内接受静脉溶栓的前循环LVO患者中，从发病到溶栓及到腹股沟穿刺的时间均未能预测血管造影再灌注结局。尽管观察到延长时间可能降低再灌注概率的趋势，但并无统计学支持。这一结果与既往关于血栓时间依赖性演变的理论不完全吻合，可能与溶栓本身对大血管闭塞的再通率有限、样本异质性及时间窗范围较窄有关。研究同时指出，在AcT试验的功能预后分析中，缩短治疗时间可提高90天良好功能预后的概率，但这一临床获益并未在血管造影再灌注指标中体现，提示不同结局指标对时间的敏感性存在差异。
结论部分强调，在现有4.5小时溶栓时间窗内，治疗时间并非决定再灌注成功的显著因素。“时间是否等于血栓硬度增加、从而降低再通可能性”这一问题仍待进一步验证。研究人员建议，未来研究应拓展至更长治疗时间窗，并结合病因分型、溶栓暴露时间（dwell time）及影像学生物标志物（如血栓密度、长度、位置及放射组学特征）来深入探讨时间与再灌注疗效的关系，从而为临床决策提供更精准的依据。
