心房颤动患者的口服抗凝药转换：一项基于人群水平行政数据的长期队列研究

《International Journal of Clinical Pharmacy》：Oral anticoagulant switching in patients with atrial fibrillation: a long-term cohort study using population-level administrative data

　　

摘要 患者特征及临床因素可能导致心房颤动（atrial fibrillation, AF）卒中预防中口服抗凝药（oral anticoagulants, OACs）的转换，这一现象的成因与后果研究尚不充分。本研究旨在描述AF患者OAC转换的纵向模式，并识别与转换相关的因素。研究人员利用1996年至2019年加拿大行政健康数据建立成人AF患者队列，将OAC转换定义为从一种OAC更换为另一种OAC且处方间隔≤30天，采用Cox回归分析转换相关因素。队列共纳入30?264例患者，四分之一经历至少一次OAC转换，其中22%发生≥2次转换。维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）转换为直接口服抗凝药（direct-acting oral anticoagulants, DOACs）最为常见（63%），19%?26%的患者会换回既往使用的OAC，华法林转换为DOAC后有四分之一再次换回华法林。转换前≤90天的AF住院、急性肾衰竭、血管疾病、消化道出血和/或卒中对VKA→DOAC转换风险影响最大；AF住院、卒中、大出血、血管疾病和/或心力衰竭（heart failure, HF）对DOAC→VKA转换风险影响最大；AF住院、大出血、急性肾衰竭、血管疾病、卒中和/或HF对DOAC间转换风险影响最大。结果表明，AF患者中OAC转换需求频繁，许多患者需要恢复既往用药，这可能反映了优化卒中预防有效性和安全性的意图，但仍需进一步评估OAC转换的风险与获益。

心房颤动（AF）是全球最常见的心律失常之一，卒中预防是其管理的核心。口服抗凝药（OACs）包括维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）和直接口服抗凝药（DOACs，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）是预防卒中的主要药物。自2009年起DOACs陆续上市并逐渐取代VKA成为一线治疗，但不同药物的药代动力学、出血风险、肾功能要求及医保政策差异，导致临床中频繁发生OAC转换。现有研究多在首次转换时截尾，随访时间短，缺乏剂量信息和换回既往药物的分析，且关于转换的临床驱动因素证据不足。为此，研究人员利用加拿大不列颠哥伦比亚省1996?2019年的行政健康数据，开展了一项基于人群的长期队列研究，旨在全面描述AF患者OAC转换的模式并识别相关因素，成果发表于《International Journal of Clinical Pharmacy》。

关键技术方法包括：基于已验证算法筛选非瓣膜性AF成人患者，排除其他OAC适应证者，建立“全队列”（含2009年前已使用OAC者）和“DOAC时代队列”（2009年后首次使用OAC者）；定义OAC转换为不同OAC间处方间隔≤30天，华法林供应天数采用随机效应华法林供应天数（Random Effects Warfarin Days’ Supply, REWarDS）模型估算；通过Cox比例风险回归分别分析VKA→DOAC、DOAC→VKA及DOAC间转换的影响因素，纳入年龄、性别、AF相关住院及转换前≤90天的相关疾病住院史等变量。

研究结果分为以下部分：

Switch events：全队列中25%患者经历至少一次转换，DOAC时代队列为28%；22%（全队列）和20%（DOAC时代队列）的患者发生多次转换。

Switch types：全队列中63%为VKA→DOAC，25%为DOAC间转换，12%为DOAC→VKA；DOAC时代队列相应比例为54%、32%、14%。随时间推移，华法林→达比加群转换在2011年达峰后迅速下降，华法林→利伐沙班在2013年达峰后缓慢减少，华法林→阿哌沙班自2012年起持续上升。

Switch patterns：全队列观察到159种独特转换模式，最常见为华法林→DOAC→另一种DOAC（占DOAC时代队列多次转换者的26%）。25.1%曾使用华法林的患者最终换回华法林，DOAC换回率分别为达比加群19.3%、利伐沙班25.8%、阿哌沙班19.3%。

Time to switch：DOAC时代队列中位转换时间为376天，华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班的中位转换时间分别为414天、450天、316天、156天。

Hospitalizations preceding an OAC switch：33.4%的转换患者在转换前≤90天内有至少一次相关住院，最常见为AF住院（占所有转换事件的6%）。

Factors associated with switching：VKA→DOAC转换风险升高与转换前≤90天内的AF住院、急性肾衰竭、血管疾病、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、HF、消化道出血及年龄增长、2013年前起始OAC相关；DOAC→VKA转换风险升高与年龄增长及上述同类住院相关；DOAC间转换风险升高与年龄增长、2013年后起始OAC及同类住院相关。

讨论部分指出，OAC转换常与近期住院相关，可能反映临床调整用药的意图，但也存在非临床因素（如医保政策、医生偏好）的影响。换回既往药物的现象提示需关注转换的合理性与安全性，尤其是老年患者中的潜在不良结局。研究局限性包括缺乏实验室指标、患者偏好及具体转换原因等信息，以及Cox模型中可能存在的 immortal time bias。

结论部分强调，AF患者中OAC转换普遍且模式多样，常需换回既往药物，转换多与近期AF、卒中及出血风险相关住院有关。这一发现提示应针对住院后的转换高风险窗口期加强过渡期药学监护与患者教育，未来需进一步评估OAC转换的风险与获益，优化AF患者的抗凝管理策略。