《International Journal of Clinical Pharmacy》：Access to clinical data for direct oral anticoagulant prescriptions in community pharmacy and implications for medication optimisation: a mixed-methods study
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引言部分指出，不恰当的直接口服抗凝药（DOAC）处方是导致患者伤害的常见原因。药师在优化处方方面可发挥重要作用，但这需要获取相关的临床数据。目前关于社区药师获取临床数据以评估 DOAC 处方适宜性的知识尚显匮乏。本研究旨在调查 DOAC 处方相关临床数据的可及
引言部分指出，不恰当的直接口服抗凝药（DOAC）处方是导致患者伤害的常见原因。药师在优化处方方面可发挥重要作用，但这需要获取相关的临床数据。目前关于社区药师获取临床数据以评估 DOAC 处方适宜性的知识尚显匮乏。本研究旨在调查 DOAC 处方相关临床数据的可及性，探讨额外索取此类数据是否有助于社区药师评估和优化 DOAC 处方，并探索影响药师索取额外临床数据决策的行为因素。方法部分描述了一项混合方法研究，研究人员联系了 166 家社区药房以收集定量数据，内容包括缺失临床数据的流行率、药师对缺失数据的索取情况（含索取原因）以及药师所做的处方调整。缺失的临床数据定义为 DOAC 处方上缺乏用于评估其适宜性的患者信息，包括治疗适应症、肾功能、体重、治疗持续时间或抗血栓药物的联合使用。研究人员还随机选取了 10 家参与药房进行半结构化访谈，以探讨关于是否索取缺失临床数据的看法。定量数据采用描述性统计分析。访谈数据利用能力、机会、动机 - 行为（COM-B）框架进行主题分析，以理解相关行为。最后通过讨论研究结果对定量和定性数据进行了三角互证。结果显示，研究人员收集了 92 家药房中 583 张 DOAC 处方的定量数据，并对 10 家被联系药房中的 11 名药师进行了访谈。在 92.8%（n = 541）的 DOAC 处方中，临床数据存在缺失。51.9%（n = 281）的处方被要求提供额外的临床数据（特别是治疗适应症和肾功能），主要用于剂量评估（39.6%，n = 231），这导致其中 5.0%（n = 14）的处方进行了调整。药师运用临床推理来确定对额外数据的需求，提供最佳患者护理是其首要动机。主要的机会在于与其他医疗卫生专业人员的协作。结论表明，药师利用其临床推理能力，频繁索取缺失的临床数据，特别是治疗适应症和肾功能，以核实 DOAC 处方并确保最佳患者护理。通过医疗卫生专业人员间简化的协作，可以优化临床数据共享。
本研究发表于《International Journal of Clinical Pharmacy》，聚焦于社区药房在处理直接口服抗凝药（DOAC）处方时面临的临床数据缺失挑战及其对药物优化的影响。随着 DOAC 成为预防房颤（AF）、深静脉血栓和肺栓塞等多种临床病症血栓形成的首选治疗方案，其处方的适宜性变得至关重要。然而，由于存在多种剂量规格以及年龄、肾功能和体重等患者相关的剂量减少标准，加上潜在的药物相互作用，使得 DOAC 的个体化处方极具挑战性。现有研究表明，不恰当的 DOAC 剂量可能导致全因死亡率增加或大出血风险升高。在荷兰，社区药师负责初级保健中的药物分发和药学监护，他们在分发过程中需常规评估 DOAC 处方的适宜性。然而，目前关于荷兰社区药师在初级保健中处理 DOAC 处方时获取临床数据的现状，以及此类数据的可获得性在多大程度上导致处方调整，知之甚少。此外，对于药师在临床数据可用性和使用方面的认知、障碍及促进因素也缺乏了解。因此，开展此项研究旨在填补这一知识空白，评估临床数据的缺失情况，并探讨药师索取额外数据的行为驱动因素，以期为优化抗血栓治疗的跨学科协作提供实证依据。
研究人员采用了一种嵌入式混合方法设计，将定量数据收集与定性访谈相结合。在定量部分，研究样本来源于乌特勒支药学实践教育与研究网络（UPPER）中的社区药房。研究人员联系了 166 家独特的社区药房，最终有 92 家药房参与并记录了 583 张符合条件的首次 DOAC 处方（包括阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）。数据收集工具为基于实践药师意见设计并经过试点测试的收集表，记录了处方的一般数据、患者数据、处方者类型、处方中包含及被索取的临床数据等。缺失数据定义为缺乏治疗适应症、肾功能、体重、治疗持续时间或抗血栓药物联用情况中至少一项。在定性部分，研究人员从参与定量研究的药师中随机抽取样本，进行了 10 场半结构化访谈（共 11 名药师参与），利用能力、机会、动机 - 行为（COM-B）框架作为访谈指南和分析工具，以深入探讨影响药师索取数据决策的潜在行为因素。定量数据采用描述性统计和卡方检验分析，定性数据则通过 NVivo 软件进行主题分析，最终通过三角互证综合两类数据发现。
研究结果首先揭示了临床数据的严重缺失。在收集到的 583 张首次 DOAC 处方中，高达 92.8%（n = 541）的处方缺失关键临床数据。其中，体重缺失最为频繁（73.9%），其次为治疗适应症（64.0%），肾功能和治疗持续时间的缺失率也分别达到了 44.8% 和 46.3%。面对数据缺失，药师在 51.9%（n = 281）的情况下主动索取了额外数据，其中治疗适应症（29.5%）和肾功能（29.3%）是最常被索取的项目。值得注意的是，来自全科医生（GP）的处方比专科医生的处方更常缺失数据，且药师向全科医生索取数据的频率也更高。在索取的数据中，超过 80% 成功获取，主要来源包括患者、处方者及药房信息系统。这些索取行为最终导致 5.0% 的相关处方进行了调整，总体调整率为 2.7%，主要涉及剂量调整和抗血栓药物的停用。
通过什么研究得出什么结论方面，定量分析表明药师索取数据的主要原因是评估适当剂量（39.6%），其次是临床风险管理（25.4%）和患者咨询（18.5%）。定性访谈进一步通过 COM-B 框架阐明了行为背后的深层逻辑。在能力（Capability）维度，药师展现出运用临床推理判断是否需要额外数据的能力，包括评估风险、选择索取时机及确定数据来源。在机会（Opportunity）维度，与其他医疗卫生专业人员（HCPs）的协作是关键促进因素，特别是与全科医生的良好关系促进了数据共享，而与医院专科医生的联系困难则构成障碍；此外，信息技术系统、工作负荷和时间限制也是重要的外部影响因素。在动机（Motivation）维度，提供最佳患者护理的职业责任感是核心驱动力，药师将核实剂量视为职业责任的重要组成部分，并通过数据验证来完善患者档案和遵循专业标准。
讨论部分总结指出，临床数据在首次 DOAC 处方中频繁缺失，迫使药师在超过一半的情况下索取额外信息，并据此调整了部分处方。研究证实了药师在抗血栓治疗中的关键把关作用，他们通过临床推理主动识别风险并优化治疗方案。然而，这一过程受到跨学科协作效率和外部工作环境的显著影响。与全科医生的紧密合作被视为促进数据共享的有利条件，而与专科医生的沟通壁垒则需引起重视。研究结论强调，为了确保持续、安全的 DOAC 治疗，处方中应始终包含治疗适应症和肾功能信息。药师应运用临床推理技能来判断何时需要索取缺失数据，以提供最佳药学服务。未来应致力于简化医疗卫生专业人员（包括社区药师）之间的沟通流程，就临床数据共享达成协议，从而优化 DOAC 的安全有效使用。
