塞拉利昂女性生殖器切割的患病率及时间趋势

《International Urogynecology Journal》：Prevalence and Temporal Trends of Female Genital Cutting Among Women in Sierra Leone

　　

女性生殖器切割（Female Genital Cutting, FGC），亦称女性生殖器残割（Female Genital Mutilation, FGM）和女性割礼（Female Circumcision），系指非医疗目的对女性外生殖器进行改变或损伤的行为。据估计，全球约有2.3亿女童和妇女受到该实践的影响，世界卫生组织（WHO）已将其认定为人权侵犯行为。尽管国际社会致力于根除该实践，女性生殖器切割的患病率仍然居高不下，尤其在部分非洲国家表现突出。在塞拉利昂，基于全国人口与健康调查（Demographic and Health Survey, DHS）的数据，2013年和2019年分别进行了女性生殖器切割患病率评估。然而，此类横断面调查仅能提供两个时间节点的患病率快照，难以刻画年度变化趋势，尤其无法充分反映年轻年龄组的风险动态。此外，DHS调查以家庭为单位对15–49岁女性进行抽样，而非追踪固定出生队列，导致连续调查中存在受访者重叠及年龄组重叠的问题，为时间趋势解读带来困难。因此，亟需更精细、时间分辨率更高的数据以深入理解年龄特异性风险模式，并为抗女性生殖器切割干预措施的时机选择与目标定位提供依据。本研究旨在估算1984年至2019年间塞拉利昂15岁、20岁、25岁、30岁和35岁女性中女性生殖器切割的患病率，并采用纳入自我报告的女性生殖器切割状态及报告发生年龄的新型时间分析方法，比较2013年前后的患病比例及时间趋势。

**研究背景与问题**

女性生殖器切割（FGC）是一种在全球范围内广泛存在的有害传统实践，对女童和妇女的身心健康造成严重且持久的伤害。塞拉利昂作为女性生殖器切割高流行国家之一，该国的患病率长期维持在极高水平。既往对该国女性生殖器切割状况的了解主要依赖于全国人口与健康调查（DHS）提供的横断面数据，但这类数据存在明显局限：一方面，相邻调查间隔数年，只能提供离散的患病率估计，无法揭示年度间的精细变化；另一方面，DHS的调查对象为15–49岁女性，而非固定出生队列，导致不同年份数据中的人物识别边界模糊，难以进行准确的历史比较。更为关键的是，传统分析方法将年龄粗略分组（如15–20岁），掩盖了特定确切年龄点的风险差异，尤其无法捕捉青春期后期这一潜在的关键风险窗口。因此，本研究旨在克服上述方法学局限，重建1984年至2019年间塞拉利昂特定年龄女性的女性生殖器切割年度患病率估计，并系统比较2013年前后各年龄组的患病率水平及变化速率，为精准干预提供科学依据。

**研究设计与主要结论**

研究人员对2019年塞拉利昂人口与健康调查数据进行了二次分析。该调查采用两阶段分层整群抽样设计，基于2015年全国普查框架，共选取578个 enumeration areas（EAs，枚举区域），每个群集随机抽取24户家庭，最终涵盖13,399户家庭中的22,771名受访者。本研究纳入15–49岁具有女性生殖器切割信息的女性，通过整合受访者在调查时的年龄及其自我报告的女性生殖器切割发生年龄，采用回顾性重建方法推算特定日历年份各目标年龄组的患病率。具体而言，一名2019年20岁且报告10岁时经历女性生殖器切割的受访者，被归类为2009年发生该事件，从而将横断面数据转化为时间序列估计。研究计算了1984年至2019年间15岁、20岁、25岁、30岁和35岁女性的年度患病率，并应用DHS提供的抽样权重以确保估计的国家代表性。为比较2013年前后的变化，研究采用调查加权线性回归模型，以队列时期为主要暴露因素，估计各年龄组的平均年度变化率，并通过交互项检验时期效应。

研究结果显示，在14,644名回答女性生殖器切割问题的受访者中，加权患病率高达87.3%（89.1%的应答者报告曾接受该手术）。女性生殖器切割发生年龄的中位数为12岁（四分位距9–15岁），分布呈双峰且右偏，值得注意的是9.2%的受访者报告在婴儿期（0岁）即经历该手术。年龄别患病率呈现明显的年龄梯度：35岁组最高（94.2%），随年龄递减，15岁组最低（72.2%）。然而，15岁至20岁之间患病率出现显著跃升，从72.2%升至89.3%，提示青春期后期和成年早期仍存在持续的暴露风险。1984–2013年与2014–2019年两个时期的比较显示，所有年龄组的女性生殖器切割患病率均呈显著下降，其中15岁组绝对降幅最大，从76.0%降至60.1%（?15.9%，p<0.01）；20岁、25岁、30岁和35岁组亦分别下降7.4%（p<0.02）、4.0%（p<0.03）、1.7%（p<0.04）和1.1%（p<0.05）。然而，尽管15岁组在2014–2019年的平均年度下降率（?1.3%）看似快于1984–2013年（?0.4%），但所有年龄组在两个时期的下降速率差异均未达到统计学显著水平（15岁组交互作用p=0.35）。

**技术方法概述**

本研究主要采用三项关键技术方法：基于2019年塞拉利昂DHS数据的二次分析，样本为全国代表性15–49岁女性；创新型时间重建分析，通过整合受访者调查时年龄与自我报告的女性生殖器切割发生年龄，将横断面数据回溯转化为1984–2019年间特定年龄的年度患病率估计，并应用DHS抽样权重实现国家代表性推断；以及调查加权线性回归分析，采用Wald检验比较1984–2013年与2014–2019年两个时期的患病率差异及变化速率差异，以2013年为界点进行趋势分段评估。

**研究结果详述**

*女性生殖器切割的发生年龄分布*：研究显示女性生殖器切割的中位发生年龄为12岁，但分布范围宽泛（0–34岁），且存在婴儿期切割的显著比例（9.2%），反映出该实践在发生时机上的高度异质性。这一年龄分布特征对于理解风险窗口和制定年龄针对性干预具有重要意义。

*年龄别患病率的时间趋势*：通过重建年度估计，研究揭示了清晰的年龄梯度模式。35岁女性在所有目标年龄中患病率最高，且年轻队列的患病率 systematically lower（系统性地更低），表明女性生殖器切割在更年轻的出生队列中确实有所减退。然而，15岁与20岁之间的急剧上升（72.2%至89.3%）是研究中最为引人注目的发现，这一模式在传统的横断面年龄组分析中难以显现，凸显了精确年龄估计方法的价值。

*2013年前后的比较分析*：所有年龄组在2014–2019年的患病率均低于1984–2013年，表明长期趋势向好。但关键在于，2013年之后并未出现下降速率的显著加速。这一发现提示，尽管女性生殖器切割的总体水平有所下降，但驱动下降的因素可能在此之前已经发挥作用，或近期的干预措施尚未能产生可检测的加速效应。

*平均年度变化率的时期比较*：各年龄组的年度变化率均为负值，但时期交互项无一达到统计显著性。15岁组虽然呈现最大的表观加速（从?0.4%到?1.3%），但p值为0.35，无法排除偶然因素。这一结果对于评估干预政策效果具有重要提示意义——如果2013年前后实施了重大政策变革，预期的加速下降并未在统计上得到证实。

**讨论与结论**

本节将研究讨论部分进行总结，并翻译研究结论。研究人员在讨论部分首先确认了本研究87.3%的加权患病率估计与地区估计相符，同时澄清了与DHS官方报告（83%）的差异源于分母定义不同：本研究仅纳入提供女性生殖器切割状态信息的受访者并应用抽样权重，提供了更为精确的估计。方法学上，本研究通过整合调查时年龄与报告发生年龄的创新分析框架，克服了传统横断面分析的时间分辨率不足问题，能够揭示常规方法无法捕捉的年龄特异性时间模式。

讨论强调了女性生殖器切割无医学效益且与即时及远期危害密切相关的背景：塞拉利昂估计85%的受术女性经历并发症，涵盖过度出血、感染、疼痛等急性不良事件，以及慢性疼痛、瘢痕、性交困难（dyspareunia）和不孕等长期后果。鉴于联合国已将消除女性生殖器切割列为可持续发展目标的具体目标之一，对其患病率和趋势的精确估计对于监测消除进展和制定循证预防策略至关重要。

本研究的主要优势在于利用大型全国代表性数据集及新型时间分析方法。通过重建1984–2019年的年度患病率估计，提供了比以往报道更精细的时间趋势评估。同时，讨论部分审慎地列举了多项局限性：女性生殖器切割发生年龄的自我报告可能存在回忆偏倚，尤其是年长受访者，但该偏倚可能为非差异性；女性生殖器切割状态相关的差异性生存或调查参与可能影响早期估计；2019年单一DHS数据集的依赖意味着重建的队列估计为回顾性推断，可能无法完全代表早期年代的实际人口，尤其考虑到1991–2002年塞拉利昂内战期间的人口流离失所、迁移和死亡；2013年后的时期较短，统计效力有限；DHS未纳入15岁以下女童，限制了更年轻群体的分析；横断面数据的固有限制使因果推断受限，识别变化驱动因素需待未来研究。

**研究结论（翻译）**：塞拉利昂女性生殖器切割的患病率虽仍处于高位，但已随时间出现下降，尤以年轻年龄组的降幅最为显著。青春期后期和成年早期仍是持续风险的关键阶段。尽管患病率总体显著下降，但2013年之后并未观察到加速减少的证据，这凸显了两方面干预的迫切需要：一是在女性生殖器切割最常发生的更年幼年龄段开展针对性干预，二是在15至20岁这一关键风险窗口期加强防护。继续投资于预防策略、监测系统和社区基础干预措施，对于实现有意义地推进消除这一有害实践的目标至关重要。