区域骨科创伤单元中假体周围骨折(PPF)的急性医疗负担

《Irish Journal of Medical Science (1971 -)》：The acute healthcare burden of periprosthetic fractures in a regional orthopaedic trauma unit

　　

背景：假体周围骨折（Periprosthetic fractures, PPF）的发病率随着人口老龄化以及关节置换（Arthroplasty）服务的扩展而不断上升。尽管PPF已被纳入国家髋部骨折数据库，并且享有相似的标准化护理，但其更大的手术复杂性和资源消耗并未被当前的框架正式认可。目的：旨在区域骨科创伤单元中，比较罹患股骨假体周围骨折的患者与罹患髋部骨折（Hip fractures）患者的急性住院资源利用情况。方法：研究人员进行了一项单中心回顾性研究，纳入了45例连续的经手术管理的PPF病例（2022年1月–2024年6月），并与90例连续的髋部骨折患者（2024年1月–6月）以2:1的比例进行匹配。研究人员分析了人口统计学数据、虚弱（Frailty）程度、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级、手术等待时间、手术持续时间、住院时长（Length of stay, LOS）、重症监护（Critical care）利用情况和住院死亡率。结果：两组间的基线人口统计学数据具有同质性。PPF患者等待手术的时间显著更长（平均延迟1.75天，p<0.0001），且手术时间更长（平均增加61.5分钟，p<0.0001）。两组的住院时长相似（16.75天 vs 15.88天，p=0.67）。PPF患者虚弱程度较低，但更需要术后重症监护入院（15.6% vs 4.4%，p=0.04）。PPF组的住院死亡率较高，但在统计学上不显著。结论：假体周围骨折比髋部骨折具有显著更高的急性医疗负担，特别是在手术时间、手术延迟和重症监护利用方面，尽管两者死亡率、住院时长相似且PPF患者虚弱评分更低。这些发现凸显了认可PPF复杂性的必要性，并建议考虑为管理高PPF量的中心增强资源配置。

该论文发表在《Irish Journal of Medical Science (1971 -)》，是一项针对假体周围骨折（Periprosthetic fractures, PPF）急性医疗负担的单中心回顾性研究。

研究背景与问题：

随着人口老龄化以及关节置换术（Arthroplasty）服务的不断扩展，假体周围骨折（PPF）的发病率日益增加。目前，PPF虽已被纳入英国的国家髋部骨折数据库（National Hip Fracture Database, NHFD）和爱尔兰的髋部骨折数据库（Irish Hip Fracture Database, IHFD），并共享类似的护理标准与关键绩效指标（Key Performance Indicators, KPI），但其相较于普通髋部骨折具有更高的手术复杂性和资源消耗。然而，现有的医疗管理框架并未正式认可这一额外复杂性及相应的资源需求。鉴于此，研究人员开展了本研究，旨在量化并比较PPF与髋部骨折在急性住院期间的资源利用差异，以明确PPF的实际医疗负担，并为未来的资源分配提供依据。

研究方法：

研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究。研究对象包括2022年1月至2024年6月期间在该中心接受手术管理的45例连续股骨PPF病例，并将其与2024年1月至6月期间的90例连续髋部骨折病例进行2:1匹配。数据收集自手术室日志、电子病历、患者图表及国家放射数据库。由两名评审员独立依据统一分类系统（Unified Classification System, UCPF）分析骨折类型，分歧由资深作者仲裁。统计软件使用GraphPad Prism V10，并进行了先验功效分析以确定样本量。

研究结果：

Introduction（引言）：

研究人员指出PPF是复杂的损伤，需要专家介入和增加的资源，患者常伴随虚弱和合并症，住院时间长，类似于髋部骨折患者。尽管NHFD和IHFD已开始在数据库中收集PPF数据，并承认其相似的护理需求，但并未具体认可这些损伤伴随的显著增加复杂性。研究人员假设PPF患者在住院期间将需要额外的资源，若假设成立，则应对高PPF量的中心考虑额外的资源分配。

Methods（方法）：

研究设计为单机构回顾性研究，经机构审计与伦理委员会批准（注册号：LH2025/04）。PPF组纳入标准为研究期间内接受手术管理的任何股骨PPF；髋部骨折组纳入标准为符合IHFD定义的骨折。记录的人口统计学和临床变量包括年龄、性别、骨折类型、ASA（American Society of Anesthesiologists）分级、临床虚弱量表（Clinical Frailty Scale）评分。测量的结局指标包括手术等待时间、手术时间、住院时长和住院死亡率。

Results（结果）：

分析共纳入45例PPF和90例髋部骨折。两组基线人口统计学相对同质，平均年龄（77.6岁 vs 78.7岁，p=0.49）和性别比例（女性占比42% vs 55.6%，p=0.15）无显著差异。住院时长均值无差异（16.75天 vs 15.88天，p=0.67）。PPF组手术等待时间平均增加1.75天（p<0.0001），平均手术时间增加61.5分钟（138.4分钟 vs 76.9分钟，p<0.0001）。尽管PPF组住院死亡率更高（8.9% vs 4.4%），但无统计学意义（p=0.3）。然而，显著更多的PPF患者术后需要重症监护入住（15.6% vs 4.4%，p=0.04）。

Frailty and ASA（虚弱程度和ASA分级）：

临床虚弱量表评分分布两组间差异显著，PPF患者普遍不如髋部骨折患者虚弱（p=0.009）。尽管ASA 3级和4级的患者比例在髋部骨折组更高，但差异无统计学意义（p=0.15）。

讨论与结论总结：

研究人员在讨论中指出，PPF使用了显著更多的手术室时间，术后更需要ICU护理，且手术等待时间更长。手术等待时间延长（平均1.75天）可能反映了PPF管理的复杂性，这类骨折通常需要专业的关节置换顾问医生处理，且常需专用植入物（如翻修关节置换假体），可能未随时可用，导致患者需等待合适的外科医生和器械，从而延误手术。类似的等待时间差异在文献中也有报道（PPF最长可较髋部骨折多等待2.8天）。当前指南提倡髋部骨折在36-48小时内手术以降低死亡率，而PPF手术时机对结局（尤其是长期死亡率）的影响报告不一。

较长的手术时间（138.4分钟 vs 76.9分钟）与这些损伤的复杂性一致。术中常需评估假体柄稳定性以决定行切开复位内固定（Open reduction internal fixation, ORIF）还是翻修关节置换（Revision arthroplasty），因此外科团队必须随时准备所有可能性。此外，PPF较长的手术时间减少了其他创伤病例可用的手术室时间；若中心PPF量大，可能需要包括增加手术室和重症监护准入的额外资源。医院间PPF管理选择的大变异性也突出了其复杂性，表明可能没有“一刀切”的手术治疗方法。

PPF组住院死亡率较高但无显著性，该趋势仍具相关性，其他研究报告的早期死亡率类似（4.1–9.3%）。1年死亡率攀升至11.2–40%，取决于合并症和年龄，80岁以上及查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index）≥ 3与患者术前功能状态和手术时间长是显著相关的1年死亡率增加因素。PPF后的功能结局更差，超过58%的患者未恢复到伤前行走能力。除功能下降外，多项研究报告了PPF后心理幸福感较低，凸显了这些损伤对个体患者的严重影响。

PPF患者需重症监护的比率显著更高，可能表明对患者较大的生理影响和增加的术后监测需求，且较长的手术时间也可能导致该结果。相反，髋部骨折患者临床虚弱评分更高但ASA无显著差异，这可能表明手术复杂性，结合手术等待时间和较长手术时间，可能是重症监护入院的原因，而非仅合并症。

尽管髋部骨折患者是更虚弱的队列，但两组住院时长相似，表明PPF患者同样需要全面的术后护理和康复。本研究中PPF住院时长（16.75天）与其他研究相似（15至21天）。

PPF常需专用植入物，加上增加的手术室时间、重症监护利用和延长住院时长，增加了医疗相关成本。2014年一项研究检查PPF财务负担显示，PPF后住院平均成本为24,831美元，如需翻修关节置换则增至34,078美元，如需股骨远端替换则达91,035美元。PPF发病率每年增长13%，因此可以推断这些损伤作为整体的经济成本将继续增长。

研究局限性包括数据的回顾性性质，死亡率差异缺乏效能可能源于随访限于住院期间或样本量。但本研究焦点是PPF在急性医院环境中的影响，而非长期卫生系统。比较这两类人群的前瞻性研究有限，但目前它们已通过NHFD和IHFD关联，未来研究应利用这些数据库中的前瞻性数据。

结论（Conclusion）：

研究表明，与髋部骨折相比，PPF在手术时间和重症监护床位方面利用更多资源，同时手术等待时间更长。尽管虚弱程度较低，但PPF具有高通院死亡率和相似住院时长。这些是需要专业关节置换外科医生管理的复杂损伤。将这些患者纳入髋部骨折数据库是改善护理的积极一步。然而，如本研究强调的，其管理需要相当的资源分配。因此，未来应为执行大量PPF病例的中心提供额外资源。