《Cancer Medicine》：Insurance Network Status and 1-Year Health Care Utilization and Outpatient Costs Among Commercially Insured Patients With Newly Diagnosed and Non-Definitively Treated Prostate Cancer, 2010–2021
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摘要：美国癌症治疗支出超过2000亿美元，患者自付费用超过160亿美元。研究人员考察了前列腺癌诊断时的保险网络状态（网络内[IN] vs. 网络外[OON]）是否与诊断后1年内的后续OON医疗使用及患者支出相关。使用MarketScan数据库（2010–202
摘要：美国癌症治疗支出超过2000亿美元，患者自付费用超过160亿美元。研究人员考察了前列腺癌诊断时的保险网络状态（网络内[IN] vs. 网络外[OON]）是否与诊断后1年内的后续OON医疗使用及患者支出相关。使用MarketScan数据库（2010–2021年），研究人员识别了年龄在40–64岁、新发门诊前列腺癌诊断的患者。接受过根治性局部治疗（根治性前列腺切除术或放射治疗）的患者被排除。暴露变量为诊断时的网络状态。结局为1年随访期内前列腺癌相关医疗和/或非根治性治疗的OON理赔比例以及患者支出。结果按保险类型分层。在67,271名患者中，5%为OON诊断。与IN诊断相比，OON诊断与更多的OON随访理赔（校正发病率比[aIRR] 29.0，95% CI 25.0，33.5）、较低的前列腺癌相关支出几率（校正优势比[aOR] 0.55，95% CI 0.49，0.61）以及较低的门诊费用（百分比差异 = ?8.6，95% CI ?13.4，?3.6）相关。在分层分析中，拥有HMO（aOR 0.54，95% CI 0.44，0.67）和PPO（aOR 0.47，95% CI 0.41，0.54）计划的患者发生任何支出的几率较低。拥有HMO（百分比差异 = ?22.3，95% CI ?30.9，?12.5）和CDHP（百分比差异 = ?26.5，95% CI ?43.6，?4.3）计划的患者费用较低。OON诊断与持续的OON医疗相关。一些OON诊断的患者负债较低，这可能反映了计划设计及理算理赔的差异。基于理赔的估算可能低估了OON非根治性前列腺癌治疗的经济影响。
论文解读：
研究背景：美国在医疗保健上的支出超过任何其他国家，每年有超过2000亿美元用于癌症治疗，癌症患者每年自付医疗费约160亿美元。癌症治疗带来的负面影响超越身体层面，经济毒性（financial toxicity）描述了癌症患者面临的自付费用负担，估计12%–62%的癌症患者经历医疗债务，近50%因癌症治疗感到经济压力。前列腺癌最常见于65岁以上男性，但在年轻个体中也日益常见，年轻患者可能因私人保险计划下的不同医疗保障和较少的长期储蓄而经历更大的经济困难。对于许多前列腺癌患者，诊断并不需要进行根治性（ definitive）治疗，指南支持对低危至中危有利风险前列腺癌男性进行主动监测（active surveillance）。既往研究评估了与治疗类型和疾病严重程度相关的成本，但关于诊断时的保险覆盖如何影响随访治疗和护理成本，尤其是在推迟根治治疗并选择监测或替代治疗（如局灶消融）的患者中，尚知之甚少。诊断是前列腺癌连续过程中的关键节点，通常启动转诊级联，并塑造保险公司网络内或外的连续性。因此，研究人员调查了在未接受根治治疗的前列腺癌患者中，诊断时的网络状态（网络内 vs. 网络外）是否与诊断后1年内的网络外医疗使用及患者自付门诊费用相关。研究人员假设，网络外诊断的患者与网络内诊断的患者相比，会有更多的网络外随访治疗，并因此产生更大的总体前列腺癌相关门诊费用。
关键技术方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，数据来源于IBM MarketScan研究数据库的Commercial Claims and Encounters (CCAE)数据库，涵盖2010年至2021年的数据。研究人群为年龄在40–64岁之间、在2010年1月至2021年12月期间新发前列腺癌（ICD-9 185, 233.4, V10.46; ICD-10 C61, D07.5, Z85.46）门诊诊断、至少有一次门诊前列腺癌理赔、一次随访访视、且在首次门诊诊断前后连续参保的个体。排除了接受放射治疗或根治性前列腺切除术（radical prostatectomy）的患者。暴露变量为诊断时是网络内（IN）还是网络外（OON）前列腺癌诊断。主要结局为诊断后1年内网络外前列腺癌相关门诊理赔的比例，以及前列腺癌相关门诊理赔的患者自付支出。研究人员构建了有向无环图，选取诊断时年龄和地理区域作为协变量，结果按保险类型（HMO、PPO、EPO、CDHP、HDHP）分层。统计方法包括多变量负二项回归评估网络外门诊治疗，以及两部分模型（logistic回归和线性回归）评估费用。
研究结果：
3.1 队列特征（Cohort Characteristics）：共有67,271名患者符合纳入标准，其中64,131名（95%）为网络内诊断，3140名（5%）为网络外诊断。网络外患者中HMO保险计划的比例较大，但CDHP或HDHP计划较少。大多数网络外患者居住在美国西部，而大多数网络内患者居住在南部。网络内患者在诊断时的自付费用高于网络外患者（37.92美元 vs. 33.95美元），但在诊断时有非零费用的患者中，网络内患者自付少于网络外患者（60.15美元 vs. 114.34美元）。
3.2 年度网络外医疗利用（Yearly Out-Of-Network Healthcare Use）：网络内患者在前列腺癌诊断后有更多的理赔和访视。总体而言，网络外诊断与诊断后1年内显著更多的网络外理赔相关（aIRR 29.0，95% CI 25.0，33.5；p < 0.001）。按保险类型划分，HMO（aIRR 67.8，95% CI 47.6，96.6；p < 0.001）和EPO（aIRR 153.6，95% CI 88.2，267.8；p < 0.001）计划患者的网络外理赔比例最高。
3.3 年度门诊前列腺癌治疗费用（Yearly Outpatient Prostate Cancer Care Costs）：与网络外患者相比，更多网络内患者在诊断访视后产生任何费用（92% vs. 85%）。总体模型中，网络外诊断与任何门诊前列腺癌相关费用的发生几率较低（aOR 0.55，95% CI 0.49，0.61）以及较低的门诊费用总体（百分比差异 = ?8.6，95% CI ?13.4，?3.6）相关。按保险类型划分，网络外诊断与PPO或HMO计划患者发生任何门诊费用几率降低相关。网络外诊断与HMO或CDHP计划患者的显著较低年度门诊费用相关。
讨论与结论总结：在这项针对40–64岁私人保险美国男性的前列腺癌回顾性队列研究中，网络外诊断与诊断后1年内的后续医疗利用模式强烈相关。网络外诊断的患者与网络内诊断的患者相比，网络外随访理赔多26–154倍。尽管如此，观察到门诊费用差异不大。在分层分析中，网络外诊断与某些保险类型中记录的任何前列腺癌相关支出几率较低相关。网络内与网络外诊断患者之间观察到的网络外医疗利用的巨大差异表明，诊断时的网络状态影响了下游治疗。评估前列腺癌的患者通常依赖初级保健医生进行泌尿外科转诊，这种转诊级联可能无意中将网络外诊断的患者引导至持续的网络外治疗中，即使患者有寻求网络内治疗的经济激励，这种模式也可能持续。结构和行为因素也有影响，网络外诊断的患者可能因为感知的专业知识、便利性或在情感上具有挑战性的诊断后希望保持一致而继续与治疗医生治疗。提供者网络和医院整合模式的地理差异也可能增加网络外遭遇的可能性，更多网络外诊断发生在西部，那里大规模医院整合可能增加与保险公司的谈判力及网络外服务的可能性。尽管网络外诊断与网络外医疗利用强烈相关，网络外诊断的患者并未产生更大的门诊费用，事实上，网络外诊断与某些保险类型中记录的任何前列腺癌相关支出几率较低相关。几个因素可以解释这一明显的悖论：网络外诊断的患者记录的随访理赔较少，提示可能的治疗不连续、延迟治疗或在保险系统外接受服务。保险理赔仅捕获通过保险公司处理的付款，理赔理算过程之外的付款（如差额账单 balance billing、拒赔、直接支付安排）在如MarketScan等理赔数据库中不可观察，因此基于理赔的估算可能低估了接受网络外治疗的患者经历的经济负担。不同保险计划类型之间的差异可能反映了网络设计和成本分担结构的差异。研究结果强调了在评估与网络外治疗相关的经济负担时，基于理赔分析的临界局限性，理赔中观察到的支出可能不能完全反映患者面临的经济风险。改善医疗支付数据的透明度，例如包括拒赔和差额账单的信息，将能更准确地评估患者的经济负担。据研究人员所知，这是第一项研究考察诊断时的网络状态如何影响门诊环境中管理的前列腺癌患者的网络外医疗利用和医疗成本，研究通过使用来自验证过的保险理赔研究数据集的大型全国队列而得到加强，分层分析允许评估保险计划如何影响治疗和支出模式。结论：网络外前列腺癌诊断与更多的网络外医疗利用相关，但并不总是与更多的门诊费用相关。支出的差异可能反映了计划设计和基于理赔的财务措施的局限性。需要关于未处理理赔的透明数据，以准确评估疾病不要求立即根治治疗的前列腺癌患者的经济负担并改善其治疗。
