《Journal of the American Geriatrics Society》：Nurse-Led Telephonic Care Following Emergency Department Visits for Persons Living With Dementia and Their Care Partners: A Program Description
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大多数因痴呆在社区生活期间前往急诊科(ED)就诊并最终返回社区的患者，其就诊本可预防。然而，美国超过600万痴呆患者(PLWD)的照护伙伴及其他护理人员缺乏足够的支持、服务及及时的临床照护获取途径，难以应对社区中的诸多常见需求，因此不得不将PLWD送至急诊科—
大多数因痴呆在社区生活期间前往急诊科(ED)就诊并最终返回社区的患者，其就诊本可预防。然而，美国超过600万痴呆患者(PLWD)的照护伙伴及其他护理人员缺乏足够的支持、服务及及时的临床照护获取途径，难以应对社区中的诸多常见需求，因此不得不将PLWD送至急诊科——这一环境并非最优选择，可能给PLWD带来创伤、增加医源性损害，且最终未必能解决就诊的根本原因。针对急诊就诊后返回社区的PLWD提供纵向护士主导电话照护(NLTC)，或可成为卫生系统支持照护伙伴、分流繁忙急诊资源、为PLWD及其照护伙伴提供高质量以人与家庭为中心的有效照护的可行高效模式。本文描述了作为“急诊科引领阿尔茨海默病与痴呆照护转型(ED-LEAD)”试验一部分的NLTC项目开发过程，该试验是一项在79家急诊科开展的析因设计嵌入式务实临床试验。NLTC项目整合了两项既往验证过的项目组件：Aliviado痴呆照护质量改进项目，以及急诊医学姑息照护可及性(EMPallA)护士主导电话姑息与过渡照护项目，以支持PLWD及其照护伙伴。NLTC项目的成功实施有望推动卫生系统更广泛地采用该类项目，进而提升PLWD及其照护伙伴的照护质量与生活质量。
《痴呆患者急诊后护士主导电话照护项目的设计与实施解读》
该研究发表于《Journal of the American Geriatrics Society》，聚焦痴呆患者（PLWD）急诊就诊后的延续性照护缺口。当前美国超600万社区居住的PLWD年急诊就诊率超50%，其中多数就诊可通过社区干预预防，但照护伙伴普遍面临急诊出院沟通不足、急性期恢复支持缺失、医疗系统导航困难等问题，导致PLWD再就诊、住院风险升高，照护负担沉重。现有痴呆个案管理项目多限于效能试验，缺乏真实世界嵌入式务实临床试验层面的实施与推广验证，亟需可落地、可扩展的干预模式。为此研究人员依托ED-LEAD多中心务实临床试验，开发护士主导电话照护（NLTC）项目，旨在填补急诊到社区的照护过渡空白，降低PLWD急诊再利用，改善患者与照护者结局。
研究采用析因设计嵌入式务实临床试验框架，样本来自美国15个卫生系统的79家急诊科，纳入所有确诊痴呆并直接从急诊出院的患者。核心技术方法包括：① 融合Aliviado痴呆照护与EMPallA电话姑息照护两大成熟项目的组件，形成标准化干预方案；② 构建分层培训体系，涵盖6小时专业模块与模拟实操考核；③ 依托电子健康记录（EHR）触发识别队列，结合临床决策支持警报实现精准转诊；④ 建立双轨跨学科团队会议机制，保障干预保真度与持续优化。
研究结果按章节展开如下：
背景与意义：PLWD急诊就诊伴随高医疗成本、高死亡率与高照护负担，现有干预难以覆盖严重疾病阶段的多元需求，NLTC作为ED-LEAD三大干预之一，针对性解决急诊后过渡期支持缺失问题。
干预证据基础：既往研究显示电话干预可有效推进预立医疗计划、缓解痴呆行为心理症状（BPSD）、降低照护压力，且能缩小种族、族裔与社会健康决定因素带来的照护不平等，为NLTC设计提供实证支撑。
干预设计：整合Aliviado的痴呆专项胜任力与EMPallA的电话随访流程，经两家站点测试验证可接受性与可行性。Aliviado项目原为家庭健康与临终关怀场景设计，包含异步培训、评估工具箱、症状处理算法与数字平台支持；EMPallA项目聚焦严重疾病患者电话姑息照护，通过初始评估、跨学科会议制定个性化目标导向照护计划。
电话干预描述：① 培训体系含NLTC导论、6大痴呆专项模块（覆盖痴呆概述、疼痛管理、BPSD管理、谵妄识别、照护过渡、沟通技巧）、动机性访谈训练与启动会，总时长12小时，适配多元文化背景，配套站点专属资源手册与模拟实操考核；② 识别流程通过EHR的ICD-10编码触发警报，允许临床医师直接转诊无编码记录的疑似病例，出院时向照护伙伴提供项目联系信息与预期首次通话时间；③ 首次三方通话于急诊出院后3-5天内开展，时长约60分钟，优先排查照护过渡安全威胁，采用H3TQ指数评估，运用前因-行为-后果（ABCD）法共同确定优先干预问题，激活循证照护计划，每6个月周期内至少制定3项标准化问题-干预-目标照护计划，强制覆盖预立医疗计划与照护过渡安全；④ 随访频率为每月至少1次，可根据需求调整，每次随访更新评估、推进干预执行、动态调整照护目标；⑤ 护士定期与PLWD指定提供者（通常为初级保健医生）沟通，同步干预进展与紧急问题；⑥ 双轨跨学科会议包括站点内部周例会（病例复盘与保真度监测）与全国学习网络周例会（跨站点经验共享与疑难病例讨论），每月增设专题培训；⑦ 干预嵌入急诊场景，由站点雇佣的注册护士执行，通过技术援助保障真实世界可持续性。
干预监测：通过过程指标（培训完成率、初始通话完成率≥70%、跨干预模式交接成功率）与保真度指标（核心组件执行率）动态评估实施可行性。
讨论与结论部分指出，该研究首次将护士主导电话照护应用于痴呆患者急诊后全周期管理，通过整合成熟项目组件、适配真实世界临床流程、构建多层级支持网络，突破了传统痴呆干预的场景限制。研究创新性地纳入广泛的社会健康决定因素与照护伙伴报告结局，可进一步探索种族、社区劣势等因素对实施质量的影响。NLTC的成功推广有望帮助卫生系统优化资源配置，减少非必要急诊利用，最终提升PLWD的生活质量与照护伙伴的福祉，为老龄化社会的痴呆照护体系转型提供可复制的实践范式。
