《Journal of General Internal Medicine》：Patient Preference Phenotypes for Post-operative Anticoagulation After Hip or Knee Replacement: A Cross-sectional Survey Study
编辑推荐：
接受髋或膝关节置换手术的患者需接受抗凝治疗以预防肺栓塞等血栓相关事件。肺栓塞预防研究（Pulmonary Embolism Prevention after Hip and Knee Replacement，PEPPER）是一项大型实效性试验，旨在明确阿司匹林
接受髋或膝关节置换手术的患者需接受抗凝治疗以预防肺栓塞等血栓相关事件。肺栓塞预防研究（Pulmonary Embolism Prevention after Hip and Knee Replacement，PEPPER）是一项大型实效性试验，旨在明确阿司匹林、华法林或利伐沙班中哪种抗凝药物为最优选择。作为该研究的补充，研究人员探讨了患者偏好在治疗调整中的作用，重点识别亚组或偏好表型。研究人员基于PEPPER试验中预期的抗凝药物获益与不良事件概率构建了多媒体联合分析（conjoint analysis，CA）调查工具，纳入南卡罗来纳医科大学192例符合PEPPER试验入组标准的髋膝关节置换术后1至7个月的患者，采用K均值聚类（K-means clustering）刻画患者偏好的异质性。研究结果显示，全人群平均而言，大出血、静脉血栓形成及肺栓塞等主要不良事件的预期风险重要性评分相近，其中避免肺栓塞的权重略高；但极少有患者的偏好接近人群平均水平，患者可分为三个重叠度极低的不同偏好表型：血栓关注型（对应利伐沙班治疗）、平衡型（同时关注出血与血栓风险，对应阿司匹林治疗）及自付费用关注型（对应阿司匹林或华法林治疗）。研究结论指出，在膝髋关节置换术后场景中，CA调查揭示患者对抗凝治疗的获益与风险评估存在显著差异，三种不同的偏好表型可为治疗个体化提供依据。
该研究发表于《Journal of General Internal Medicine》，聚焦髋膝关节置换术后抗凝治疗的决策优化问题。髋膝关节置换术后静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）风险显著升高，抗凝治疗是当前标准临床实践，但现有证据表明不同口服抗凝药物的差异在于出血与血栓风险的权衡，尚无统一疗效优势，且患者对不同风险的重视程度存在异质性，而既往研究未充分阐明患者如何将出血、血栓风险与治疗成本、负担进行权衡，这成为本研究开展的核心动因。
研究人员采用的主要关键技术方法包括：基于PEPPER试验的预期事件概率开发包含动画演示的多媒体联合分析调查工具，纳入南卡罗来纳医科大学192例符合PEPPER入组标准的髋膝关节置换术后患者，通过K均值聚类对患者偏好异质性进行分型，结合抗凝治疗量表（Anti-Clot Treatment Scale，ACTS）评估治疗满意度，采用线性回归探索偏好表型与治疗体验的关联。
研究结果分为以下部分：
引言部分明确，髋膝关节置换术后VTE发生率高，现有抗凝方案包括阿司匹林、华法林、Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班），不同方案的血栓预防强度与出血风险、监测需求、费用存在差异，PEPPER试验正对比三类药物的长期结局，但患者偏好在方案选择中的作用尚未明确。
方法部分显示，调查工具涵盖6项治疗属性，采用成对部分轮廓联合分析设计，以10×10网格人形图直观展示不良事件概率，患者完成偏好调查后填写ACTS量表；研究对象为2020年6月至2023年10月期间在南卡罗来纳医科大学接受择期髋膝关节置换、符合PEPPER入组标准的患者，排除既往VTE史、抗凝禁忌及无法完成调查者，调查于术后约8周、抗凝结束后4周完成；统计分析采用K均值聚类识别偏好表型，主成分分析（principal component analysis，PCA）实现二维可视化，线性回归探索表型与治疗满意度的关联。
结果部分表明，最终纳入192例患者，K均值聚类识别出三类偏好表型：血栓关注型共90例（占46.9%），将肺栓塞风险列为最重要考量；平衡型共61例（占31.8%），同等重视出血与血栓风险；自付费用关注型共41例（占21.3%），将药物自付费用作为首要决策因素，极少有患者偏好接近人群平均水平。ACTS量表结果显示，阿司匹林使用者的治疗负担评分最低、净满意度最高，华法林使用者负担评分最高；回归分析显示，自付费用关注型患者接受华法林治疗时感知负担最高，血栓关注型患者接受阿司匹林治疗时负担最低，提示偏好表型与治疗体验存在关联。
讨论部分指出，既往抗凝偏好研究多关注人群平均水平，本研究首次识别出自付费用关注这一此前未被重视的表型，凸显了财务毒性在短期抗凝决策中的重要性；三类表型的识别支持术后抗凝需结合患者偏好制定个体化策略，简短的数字化偏好评估工具可辅助临床共享决策，但本研究为单中心设计、样本量有限、参与率约14%，可能存在选择偏倚，偏好测量未在术前完成，ACTS量表在短期抗凝人群中的心理测量学特性尚需验证，未来需扩大样本进一步验证表型与临床结局的关联。
结论部分强调，采用先进数字媒体调查技术可在髋膝关节置换术后患者中识别出三类不同的抗凝偏好表型，血栓预防效果并非所有患者的首要考量，部分患者同等重视出血与血栓风险，另一部分则将治疗费用置于首位，临床选择抗凝药物时应充分考虑患者偏好，后续研究可进一步验证偏好表型指导治疗个体化的价值。
