《Journal of Hematopathology》：Myeloid/lymphoid neoplasm with FLT3 gene fusion: report of a case with a novel t(5;13)(q13;q12) SSBP2::FLT3 fusion
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伴嗜酸性粒细胞增多及酪氨酸激酶基因融合的髓系/淋巴系肿瘤（myeloid/lymphoid neoplasms with eosinophilia and tyrosine kinase gene fusions，M/LN-eo-TK）具有明显异质性，多数病例
伴嗜酸性粒细胞增多及酪氨酸激酶基因融合的髓系/淋巴系肿瘤（myeloid/lymphoid neoplasms with eosinophilia and tyrosine kinase gene fusions，M/LN-eo-TK）具有明显异质性，多数病例表现为淋巴母细胞白血病/淋巴瘤与骨髓增殖性特征并存。既往已鉴定出多种酪氨酸激酶融合基因，其中包括FLT3融合。基于RNA的二代测序（next generation sequencing，NGS）研究为检测此类致病性融合基因提供了有效手段，包括本文所描述的新型SSBP2::FLT3融合。该融合基因的及时识别促成了患者的靶向化治疗管理；在加入gilteritinib之后，患者FDG高摄取的淋巴结肿大方获得完全缓解。患者在成功接受骨髓移植后2年时仍维持完全缓解。临床医师与病理医师在评估伴或不伴无法解释的嗜酸性粒细胞增多、且存在髓外淋巴系或髓系病变，或存在不寻常骨髓增殖性疾病的患者时，应对M/LN-eo-TK保持较低阈值的怀疑意识。
本文发表于《Journal of Hematopathology》，报道了1例伴新型SSBP2::FLT3融合的伴FLT3重排髓系/淋巴系肿瘤，并围绕该类疾病的诊断要点、分子遗传学特征及靶向治疗价值进行了病例层面的深入阐释。研究背景在于，伴嗜酸性粒细胞增多及酪氨酸激酶基因融合的髓系/淋巴系肿瘤（M/LN-eo-TK）是一组源于骨髓干细胞的异质性肿瘤，相关克隆具有向髓系和/或淋巴系分化的能力，因此临床表现、形态学特征及病程阶段可高度多样。该类疾病在WHO分类演进过程中不断扩展，除早期明确的PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排外，后续又纳入JAK2重排、ETV6::ABL1重排以及FLT3重排等实体。既往对于M/LN-eo-FLT3的认识较为有限，文献报道病例不足40例，且临床上并非均伴外周血嗜酸性粒细胞增多，容易造成漏诊或误诊。与此同时，及时识别驱动性融合基因对于制定靶向治疗策略具有重要意义，因此建立高效、敏感的分子检测路径具有现实必要性。
本研究围绕1例37岁男性患者展开。患者以持续咽痛、扁桃体炎及多站位淋巴结肿大起病，影像学显示双侧颈部、腋窝、纵隔、腹部及盆腔淋巴结肿大并伴脾大。腹股沟淋巴结活检显示小至中等大小幼稚细胞弥漫浸润，免疫表型表达CD1a、CD3、CD4（可变）、CD5、CD7、CD33、CD99及TdT，不表达CD8、CD10、CD34和髓过氧化物酶，因而首先被诊断为T淋巴母细胞白血病。尽管如此，骨髓检查却提示另一层面的疾病特征：骨髓高度增生，三系造血存在，髓系显著占优势，伴轻度网状纤维化，原始细胞仅3%，未见明确T淋巴母细胞群体；外周血则表现为显著白细胞增多、以中性粒细胞和单核细胞增多为主，而无嗜酸性粒细胞增多。研究人员正是基于这种“髓外淋巴母细胞性病变+骨髓慢性期髓系肿瘤样改变”的组合，提高了对M/LN-eo-TK的诊断警觉性。
为明确分子基础，研究人员进行了细胞遗传学与分子遗传学整合分析。骨髓中期染色体核型显示46,XY,t(5;13)(q13;q12)[16]/46,XY[4]。基于DNA的NGS 63基因panel未检出致病变异，而采用107基因panel的锚定多重扩增子RNA测序则鉴定到SSBP2外显子16与FLT3外显子14之间的同框SSBP2::FLT3融合。该融合预计将几乎全长的SSBP2转录本与FLT3的酪氨酸激酶结构域相连接，据此最终确立诊断为伴FLT3重排的M/LN-eo。研究人员指出，该病例为目前首次报道的新型t(5;13)(q13;q12) SSBP2::FLT3融合，且在DNA和RNA层面未发现其他突变，提示该融合很可能是本病的主要致癌驱动事件。
研究人员采用的主要关键技术方法包括：淋巴结组织病理学检查、免疫组织化学和流式细胞术用于界定髓外病变的淋巴母细胞性性质；骨髓活检、外周血细胞计数和骨髓流式分析用于评估骨髓慢性期髓系增殖特征；骨髓中期染色体核型分析用于发现t(5;13)(q13;q12)异常；DNA基础NGS 63基因panel用于检测常见致病突变；锚定多重扩增子RNA基础NGS 107基因panel用于融合转录本筛查与鉴定。样本来源主要为右腹股沟淋巴结活检标本及骨髓标本；疗效评估结合CT、PET/CT、移植后骨髓形态学、MRD流式细胞术和细胞遗传学随访。
研究结果如下。
Introduction
研究人员在引言部分指出，M/LN-eo-TK是一类由骨髓干细胞层面酪氨酸激酶基因融合驱动的肿瘤性疾病，能够产生髓系和/或淋巴系增殖。其临床可表现为伴嗜酸性粒细胞增多的慢性髓系肿瘤，也可在急变期表现为急性髓系白血病、髓系肉瘤、B或T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，甚至同时存在骨髓慢性髓系病变与髓外淋巴母细胞性肿瘤。FLT3重排已被最新分类体系列为独立亚型之一，但相关病例仍少见，最常见融合伴侣是ETV6。本文的核心贡献即在于描述一种此前未见报道的SSBP2::FLT3融合。
Case presentation
在病例报告部分，研究人员通过临床、形态学、免疫表型和分子遗传学证据，展示了该病例的复杂双相特征。患者淋巴结病变符合T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤表型，而骨髓和外周血则表现为慢性期髓系增殖性病变样改变，且无外周血嗜酸性粒细胞增多。正是这种与经典病名并不完全一致的表现，构成了诊断难点。最终，细胞遗传学发现t(5;13)(q13;q12)，RNA测序进一步明确新型SSBP2::FLT3融合，从而将原先相对局限的淋巴母细胞性诊断，提升为统一解释全身病变的M/LN-eo伴FLT3重排诊断框架。
治疗经过也具有关键启示。患者初始接受CALGB 10403方案并联合COG AALL0434中的nelarabine，但诱导结束仅获部分缓解，骨髓仍持续存在t(5;13)，CT亦提示淋巴结未完全消退；在巩固治疗期间腹股沟淋巴结进一步恶化后，研究人员依据既往FLT3重排T-LBL中FLT3靶向治疗成功经验，加用FLT3抑制剂gilteritinib。随后，巩固结束时PET/CT未见FDG高摄取肿瘤灶，提示代谢学完全缓解。其后患者接受清髓性配型相合非亲缘供者异基因骨髓移植，移植后第95天骨髓形态学、核型分析及微小残留病（MRD）流式细胞术均阴性；连续PET/CT随访证实移植后2年持续完全缓解。由此可见，该病例中融合基因的识别不仅完成了疾病归类，也直接影响了治疗策略，并与后续显著疗效改善相关。
Discussion
讨论部分首先强调M/LN-eo-FLT3的罕见性及本例的新颖性。研究人员总结，既往报道的FLT3融合伴侣包括ETV6、SPTBN1、GOLGB1、ZYMY2、CCDC88C、TRIP11、MYO18A和BCR等，而本例是首个SSBP2::FLT3融合病例。该预测融合蛋白的结构与其他FLT3融合相似，FLT3断点位于外显子14，从而完整保留酪氨酸激酶结构域，这为其致癌作用提供了结构基础。SSBP2被描述为一个可能参与造血分化调控的抑癌基因，既往亦曾与CSF1R、JAK2、FER等酪氨酸激酶基因形成融合，因此其作为激酶融合伴侣具有一定生物学合理性。结合本例未检出其他致病突变，研究人员认为SSBP2::FLT3融合很可能是原发性肿瘤驱动事件。
其次，研究人员着重讨论了该类疾病的诊断挑战。尽管病名中包含“嗜酸性粒细胞增多”，但多达约三分之一M/LN-eo-TK病例并无外周血嗜酸性粒细胞增多，因此不能将嗜酸性粒细胞增多视为诊断前提。对于存在髓外淋巴系或髓系病变、伴骨髓慢性髓系异常或不寻常骨髓增殖性疾病的患者，即使未见嗜酸性粒细胞增多，也应考虑该类实体。研究人员还指出，仅依赖中期染色体核型分析不足以明确所有异常，因为部分复发性融合具有隐匿性；虽然FISH适用于许多重排检测，但随着关键酪氨酸激酶基因不断增加，构建大规模探针组合在实践中未必可行或经济。相比之下，RNA基础NGS，无论是靶向融合panel还是全转录组分析的一部分，均能够更高效地筛查致病性融合基因。本例正是DNA panel阴性而RNA panel阳性，凸显了RNA检测在融合驱动型血液肿瘤中的关键价值。
研究结论部分可译为：伴FLT3重排的M/LN-eo是一种罕见且具有异质性临床表现的肿瘤，本例报道了一种新型t(5;13)(q13;q12) SSBP2::FLT3融合。基于RNA的NGS是识别此类致病性融合基因的有效方法。对融合基因的及时鉴定可直接指导靶向治疗决策。本例患者在加入gilteritinib后方实现FDG高摄取淋巴结病变的完全消退，并在成功接受骨髓移植后2年持续完全缓解。临床医师与病理医师在面对伴或不伴不明原因嗜酸性粒细胞增多、且合并髓外淋巴系或髓系病变或不寻常骨髓增殖性疾病的患者时，应提高对M/LN-eo-TK的识别意识。
总体而言，本文的意义主要体现在三个方面：其一，扩展了M/LN-eo-FLT3的分子谱系，首次定义SSBP2::FLT3这一新的融合类型；其二，通过病例全过程展示了该类疾病可同时呈现T淋巴母细胞性髓外病变与骨髓慢性期髓系增殖改变，而不一定伴有嗜酸性粒细胞增多，提示诊断不能拘泥于名称表象；其三，证明了RNA基础NGS在复杂血液肿瘤整合诊断中的核心作用，并提示基于FLT3重排的靶向抑制策略可成为改善疗效的重要组成部分。整篇论文立足于原始病例证据，清晰揭示了现代血液病理诊断中“形态学—免疫表型—细胞遗传学—RNA分子检测—靶向治疗”一体化路径的临床价值。
