综述：行为改变干预能否纳入心血管疾病心脏康复项目以改善失眠与睡眠质量？一项范围综述

《Sleep and Breathing》：Could behaviour change interventions be incorporated into cardiac rehabilitation programmes for insomnia and poor sleep quality management? A scoping review

　　

摘要 背景：心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）由可改变与不可改变危险因素共同导致，始终是全球发病与死亡的首要原因。失眠等睡眠障碍所致睡眠质量下降与CVD患者死亡率升高密切相关，但该因素在临床中常被忽视，未作为常规治疗靶点。尽管睡眠障碍危害明确，其管理策略在心脏照护指南与心脏康复（cardiac rehabilitation, CR）中仍明显缺失。 目的：本范围综述旨在系统汇总近期已发表文献，探讨如何将行为改变干预（behaviour change interventions, BCIs）作为整合睡眠管理策略的手段，纳入面向CVD患者的现代化心脏康复体系。 方法：研究人员采用PICO框架检索Cochrane Library、MEDLINE、PsycINFO与CINAHL+共4个医学数据库，初检获得782条记录。经筛选，最终纳入23篇文献，另通过参考文献追溯补充1篇，共计24篇。纳入研究设计涵盖随机对照试验、试点试验、二次数据分析与系统评价。 结果：认知行为疗法（cognitive behavioural therapy, CBT）是证据最一致的有效干预，尤以团体与网络形式效果突出。失眠简明行为治疗（brief behavioural treatment for insomnia, BBTI）作为一种新兴、灵活且易适配的干预方式，同样显示出降低失眠严重程度的良好前景。 结论：现有证据表明，行为改变干预应用于CVD人群可显著改善睡眠指标并减轻失眠严重程度。当前证据缺口主要体现在干预方案与样本人群的异质性。未来研究应纳入关键利益相关者以优化干预设计，同时探索远程医疗的作用，并提升干预融入心脏康复所需的灵活性。

引言

心血管疾病仍是英国发病与死亡的首要原因，在老龄化与久坐人群中患病率持续上升。CVD涵盖动脉粥样硬化、外周动脉疾病、心力衰竭（heart failure, HF）、心肌梗死（myocardial infarction, MI）与心律失常等多类疾病，其发生受高血压、吸烟、缺乏体力活动等可改变危险因素，以及年龄、种族、性别、家族史等不可改变危险因素共同影响。美国心脏协会（American Heart Association, AHA）于2022年提出“生命八要素（Life Essential 8）”，将健康睡眠列为核心健康行为之一，因其可促进血管修复、免疫与脑功能提升。多项Meta分析证实，睡眠紊乱与失眠显著增加心血管发病风险，未得到控制的睡眠问题会导致无CVD生存年数缩短，约30%的CVD患者合并失眠。

英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Clinical Excellence, NICE）推荐对CVD患者采取个体化、综合的危险因素管理策略，强调生活方式调整的重要性。心脏康复正是通过饮食教育、运动训练与压力管理改善健康行为、降低再发风险的核心手段，通常分为住院期、门诊监督运动期与长期生活方式维持期三个阶段。然而，包括英国心肺康复协会（British Association of Cardiopulmonary Rehabilitation, BACPR）标准与NICE急性冠脉综合征指南在内的现行规范，均未纳入睡眠管理相关内容。这一缺失尤为突出，因睡眠质量改善可提升认知与情绪状态，进而增强患者参与康复的动力与依从性。

现有观点认为，临床睡眠干预成本高、耗时长，阻碍了其常规应用。为此，研究者提出借助健康行为改变技术解决该问题。行为改变技术已被广泛用于饮食控制、运动促进与戒烟等领域，其核心在于通过奖励、认同与承诺机制促进行为的长期维持，也是高效心脏康复的重要组成部分。基于行为改变理论的干预可将睡眠管理从依赖临床人员、药物或眼罩等外部措施，转变为患者的自我管理模式。已有证据支持，针对失眠的教育项目与压力管理可通过认知行为疗法等框架有效纠正不良睡眠习惯。尽管认知行为疗法在CVD失眠患者中已获较多推荐，但尚未被纳入心脏康复的整体治疗方案。

目的

本范围综述旨在系统梳理已发表的、关于应用行为改变干预改善CVD患者失眠与睡眠质量的观点与建议，为读者与相关方提供可行、高效的干预模式参考。通过对不同干预的临床获益、参与度与灵活性进行深入分析，填补现有文献空白。

方法学

为确保综述覆盖广泛的心脏疾病与睡眠障碍类型，研究团队依据PRISMA-ScR框架开展多学科协作，并征询关键利益相关者意见。咨询对象包括9名心脏康复参与者（均自报存在失眠与睡眠质量差）与6名临床医师（含护士、心内科医师、运动生理师与药师）。临床医师指出，常规心脏康复路径中仅通过单一问题筛查体位性睡眠呼吸暂停，缺乏对睡眠呼吸障碍或失眠的结构化评估；所有患者均表示除基础睡眠卫生建议外，未获得其他睡眠管理服务，且认为现有建议效果不佳。上述发现明确了心脏康复在失眠与睡眠质量管理方面的评估与治疗缺口。

数据库检索覆盖MEDLINE、CINAHL+、PsychINFO与Cochrane Library，分别于2025年3月24日与2026年3月29日进行两次检索，初检获得782条记录。经去重、题目与摘要筛选、全文可及性排查及纳入排除标准逐层过滤，最终纳入24篇文献。纳入标准要求文献发表于2010年后、为英文全文、研究对象为确诊CVD患者、干预为明确的行为改变干预且针对失眠或睡眠质量差人群。文献筛选后，研究人员对参考文献进行追溯，直至不再出现新文献。依据Arksey与O'Malley框架，研究人员提取作者、发表年份、研究地点、人群、干预类型与时长、结局指标与主要结果，并按主题归类。鉴于本综述旨在汇总干预现状而非评价证据质量，未进行方法学质量评价。

结果

最终纳入24篇文献，累计受试者2650人。研究类型以随机对照试验（8篇，33%）为主，其次为随机对照试验二次分析（6篇，25%）、试点随机对照试验（4篇，16%），其余包括前后测研究、混合方法研究、观察性研究与系统评价。绝大多数试验在美国开展，受试者以心力衰竭患者最多，其次为冠心病、心脏手术、心肌梗死与心房颤动患者。

结局指标以失眠严重指数（Insomnia Severity Index, ISI）与匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）为主，辅以睡眠障碍信念与态度问卷（Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep, DBAS）与睡眠困扰问卷（Sleep Disturbances Questionnaire, SDQ）评估主观睡眠认知。次要指标包括干预保真度、疲劳、生活质量与心理健康，但本综述未对其展开分析。

在干预形式方面，团体认知行为疗法（group CBT）共12篇，平均疗程7.5周，单次时长约67.5分钟。多项研究显示其可显著降低ISI评分，且效果可持续至干预后6个月甚至4年，治疗保真度最高。个体化认知行为疗法（individualised CBT）共3篇，以多媒体、纸质材料或面对面形式实施，结果显示其可改善睡眠指标并提升自我护理能力，但疗程长短可能影响疗效。网络认知行为疗法（internet-based CBT）共4篇，平均疗程8.6周，可显著降低ISI评分，且老年人依从性较高，但部分研究提示疗效在3个月后有所下降。正念认知行为疗法（mindfulness-based CBT, MCBT）仅1篇针对女性心肌梗死患者，显示其可显著缩短入睡潜伏期，但随访6个月时睡眠改善与正念练习持续性无关。失眠简明行为治疗（BBTI）共3篇，均针对心力衰竭患者，结果显示其可显著降低ISI与PSQI评分，且耐受性好、形式灵活，可结合远程医疗实施，对专业人员培训要求较低。另有1篇心理干预研究显示，低强度心理干预对改善心脏手术患者睡眠的效果有限。

讨论

本综述汇总证据表明，行为改变干预总体可有效减轻CVD患者失眠严重程度、改善睡眠质量并纠正不良睡眠认知。其中，认知行为疗法是研究最充分的干预形式，其内容通常包括睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制与放松训练，并可提升患者自我管理能力。然而，现有研究在疾病严重程度、心脏康复设置与运动处方方面异质性较高，且仅有1项研究针对临床与人口学异质性进行了校正，限制了结果的推广性。

团体认知行为疗法因可产生持续临床获益、治疗保真度高且利于同伴支持，被认为最适合整合入现有心脏康复体系。但其对重度或难治性失眠患者效果可能减弱，因此需配合规范的筛查与分层。网络认知行为疗法因灵活便捷、完成率高而备受关注，尤其适合弥补药物治疗与生活方式干预之间的空白，但需考虑老年患者的数字适应能力。正念认知行为疗法与失眠简明行为治疗虽证据较少，但初步结果显示出良好的灵活性与适应性，尤其是失眠简明行为治疗对专业人员培训要求低，适合资源有限的环境。

当前文献的主要缺口在于，极少有研究在正在接受心脏康复的患者中实施行为改变干预，仅有1项研究针对住院康复患者，且无研究探讨康复参与对干预实施与结局的影响。此外，现有证据过度集中于心力衰竭人群，对其他心脏疾病关注不足，且多数研究在美国开展，限制了全球适用性。干预方案的异质性也阻碍了标准化推荐的形成。未来研究应在真实心脏康复环境中开展大样本、多中心试验，明确不同干预模式的成本效益、患者参与度与长期效果，并制定统一的实施标准与转诊路径。

结论

本范围综述表明，灵活的行为改变干预模式，如网络认知行为疗法与失眠简明行为治疗，在改善CVD患者睡眠指标与治疗保真度方面表现突出，具备纳入心脏康复项目的可行性。未来仍需通过大样本、多样化人群的高质量研究，进一步统一干预时长、内容与随访标准，明确其在真实康复环境中的临床效力，并克服实施障碍，最终实现心脏康复体系的全面优化。