《Lung Cancer: Targets and Therapy》：Response to Selpercatinib in a CCDC6-RET Lung Adenocarcinoma with an Acquired Novel RET p.L730_G731insL After Progression on Pralsetinib: A Case Report
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RET融合是肺癌的关键驱动癌基因之一。选择性RET抑制剂已成为该类患者的标准治疗方案。然而，获得性耐药仍不可避免。在靶点内耐药机制中，RET激酶结构域的溶剂前沿突变最为常见。相比之下，激酶结构域插入突变作为耐药机制的报道较为罕见。本文报道一例晚期肺腺癌患者。诊
RET融合是肺癌的关键驱动癌基因之一。选择性RET抑制剂已成为该类患者的标准治疗方案。然而，获得性耐药仍不可避免。在靶点内耐药机制中，RET激酶结构域的溶剂前沿突变最为常见。相比之下，激酶结构域插入突变作为耐药机制的报道较为罕见。本文报道一例晚期肺腺癌患者。诊断时的初始基因检测显示存在CCDC6-RET融合。患者接受普拉替尼治疗后达到部分缓解，但随后出现疾病进展。耐药发生后，研究人员进行了二代测序（NGS）。结果显示原始RET融合持续存在，同时在RET激酶结构域检测到新发的获得性插入突变（p.L730_G731insL）。基于该耐药机制，患者停用普拉替尼，换用另一种选择性RET抑制剂塞珀卡替尼。随访影像学评估显示肺部病灶达到部分缓解（PR）。这提示塞珀卡替尼对携带该RET插入突变的肿瘤具有治疗活性。但患者同时接受了脑部放疗和肝脏病灶的射频消融治疗，因此颅内和肝脏部位的缓解不能完全归因于塞珀卡替尼。该观察结果具有假设生成性质，而非敏感性的确证证据。本病例为RET抑制剂耐药后的精准治疗策略提供了参考。
RET基因融合是肺癌的重要驱动癌基因，在中国约1.4%的非小细胞肺癌（NSCLC）和1.7%的肺腺癌中存在。近年来，以普拉替尼和塞珀卡替尼为代表的高选择性RET抑制剂显著改善了晚期RET融合阳性NSCLC患者的预后，已成为国内外临床指南推荐的一线标准治疗方案。尽管初始治疗通常能获得良好的客观缓解率和持久的疾病控制，获得性耐药仍不可避免，成为限制患者长期生存的主要挑战。目前已知溶剂前沿突变是第二代抑制剂最常见的获得性耐药机制，如G810C/S/R等通过空间位阻阻止药物结合。然而，新型RET插入突变对塞珀卡替尼的敏感性尚不明确。
本病例为一例66岁男性长期吸烟患者，因右侧胸痛、咳嗽、咳痰等症状就诊，影像学发现右肺中叶占位，经胸腔镜手术及淋巴结采样确诊为肺腺癌，病理分期为pT2aN2M0（IIIA期）。2018年12月术后基因检测发现CCDC6-RET基因融合（CCDC6:exon1~RET:exon12），术后接受培美曲塞联合顺铂辅助化疗6周期及培美曲塞单药维持化疗4周期，期间病情稳定。2020年12月随访发现多发肝转移，第二次NGS检测未检出明确突变，后续接受多线治疗包括再次化疗、局部放疗及安罗替尼，期间出现胸腔积液及骨转移。2022年7月第三次NGS检测再次发现CCDC6-RET融合，证实该驱动基因持续存在。2023年3月转入研究人员所在医院，按照指南推荐开始普拉替尼400mg每日一次口服治疗，耐受良好，未出现≥3级不良事件。
2024年10月随访增强腹部CT显示肝转移灶增大，双肺及胸膜新发转移灶，颅脑MRI提示可疑颅内转移，判定为普拉替尼获得性耐药。为明确耐药机制，对肝转移灶行穿刺活检并行第四次NGS检测，结果示原始CCDC6-RET融合持续存在（35.17%），新检出RET激酶结构域获得性插入突变p.L730_G731insL（exon12，24.17%）。对比治疗前后样本，确认该突变为唯一新出现的变异，且无其他RET耐药突变或旁路激活（MET、KRAS、EGFR、BRAF、PIK3CA等），证实p.L730_G731insL为唯一获得性耐药机制。经多学科团队讨论，2024年11月换用塞珀卡替尼160mg每日两次口服，同时行颅内病灶立体定向放疗。
塞珀卡替尼治疗1个月后，随访影像学评估显示肺部病灶达到部分缓解；3个月时胸部CT确认肺部病灶维持部分缓解，血清癌胚抗原（CEA）由163.82 ng/mL降至38.72 ng/mL，临床症状改善，未出现严重药物相关不良事件。
该患者完整的治疗历程包括关键临床事件、基因检测结果、治疗决策及相应疗效评估见图2时间线。
讨论部分，研究人员首先综述了RET抑制剂耐药机制的研究现状。塞珀卡替尼和普拉替尼虽在RET改变肿瘤中显示出高缓解率和持久应答，但近期研究已识别出多种获得性耐药突变，包括ATP结合口袋底端的G810C/S/R、铰链区Y806C/N及β2链V738A等，其中G810C/S/R突变耐药性最强。本病例首次报道了新型的获得性框内插入突变RET p.L730_G731insL，即在L730和G731之间插入一个额外的亮氨酸残基。研究人员推测该突变可能导致主链局部向外突出，增加该区域的空间占位。
从药物结构角度分析，普拉替尼的环己烷环更接近730位残基且结构刚性较大，可能与插入的亮氨酸侧链产生严重空间冲突，显著削弱药物结合；而塞珀卡替尼分子体积较小、该区域空间容许度更大，其柔性链可能通过构象调整避开插入的侧链，甚至可能与新增的疏水残基形成新的相互作用，从而维持结合能力。因此推测塞珀卡替尼可能保留对该插入突变的抑制活性，而普拉替尼则可能对该突变产生耐药。这一发现与既往报道的L730V/I（氨基酸替换）突变具有相似性，后者已被证实可导致普拉替尼高水平耐药，共同提示730位残基在药物结合中的关键作用。
在疗效评估方面，研究人员指出需谨慎分析不同病灶的治疗反应。该患者在换用塞珀卡替尼的同时接受了脑转移灶放疗，且肝转移灶活检时同步进行了射频消融局部治疗，因此颅内病变的控制可能主要归因于放疗，肝脏病变的改变亦不能排除射频消融的局部治疗效果。但值得关注的是，肺部病灶在塞珀卡替尼治疗后显著缩小，而该部位未接受任何局部干预，这为塞珀卡替尼对p.L730_G731insL突变肿瘤的抑制活性提供了相对独立的临床证据。
该局限性提示未来需要更严格控制的临床研究设计，如序贯给药或单药治疗方案，以进一步验证塞珀卡替尼对该类突变肿瘤的抑制活性。
结论：本病例在CCDC6-RET融合阳性肺腺癌患者中检测到潜在的新型获得性插入突变RET p.L730_G731insL，该患者经普拉替尼治疗后出现耐药。该发现支持在靶向治疗期间持续实施分子监测以识别新兴耐药机制。检测到该突变后，治疗策略转换为塞珀卡替尼，患者肺部病灶达到部分缓解。这一观察提示，在特定病例中，塞珀卡替尼可能对携带该突变的肿瘤保留治疗活性。但由于患者同时接受了颅脑放疗和肝脏病灶射频消融，本研究结果不能建立因果关系，也不足以定义标准治疗方案。未来需要前瞻性研究进一步阐明该突变对塞珀卡替尼的敏感性，以为RET抑制剂获得性耐药背景下的临床决策提供证据支持。
该研究的主要关键技术方法包括：（1）基于Geneseeq公司不同检测平台的多次高通量NGS检测，包括初诊时采用Chudekang
?肺癌14基因突变检测试剂盒对手术组织进行检测，后续采用Quanjing
?肿瘤基因检测Panel及Baimaikang
?肺癌基因检测Panel对外周血样本及肝转移灶穿刺活检样本进行动态监测；（2）影像学评估手段，包括胸部CT、增强腹部CT及颅脑MRI，采用实体瘤疗效评价标准（RECIST）进行疗效判定；（3）多学科团队（MDT）讨论模式，结合2024年中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南及相关循证医学证据制定个体化治疗决策；（4）血清肿瘤标志物（CEA）动态监测辅助疗效评估。
