高危解剖，高风险：咽后内颈动脉

《The Egyptian Journal of Otolaryngology》：High anatomy,high stakes: the retropharyngeal internal carotid artery

　　

摘要

引言
咽后内颈动脉是耳鼻咽喉科医生具有重要临床意义的一种重要解剖变异，若未能识别，可能造成严重后果。

病例报告
1例85岁女性患者，因左侧腮腺肿胀1年就诊，无其他伴随症状。于软性内镜检查（flexible scope）过程中偶然发现右侧咽后壁搏动性肿块。随后行颈部计算机断层扫描（computed tomography, CT），结果显示为咽后内颈动脉。由于患者年龄较大且合并多种基础疾病，患者及其家属无意接受进一步治疗，因此未给予额外干预。

讨论
咽后内颈动脉通常为偶然发现，因为多数患者无症状。然而，若术前漏诊，在耳鼻咽喉科手术中可造成严重影响。

结论
对咽后内颈动脉这一解剖变异的认识，可提高耳鼻咽喉科医生的警觉性，从而有助于预防与该解剖变异相关的并发症，尤其是在耳鼻咽喉科手术过程中。因此，耳鼻咽喉科医生在术前实施软性内镜检查以识别咽后内颈动脉，对于降低该区域手术并发症风险具有重要意义。

本文发表于《The Egyptian Journal of Otolaryngology》，是一篇围绕咽后内颈动脉（retropharyngeal internal carotid artery, RICA）这一重要解剖变异展开的病例报告与文献性讨论。研究背景在于，内颈动脉（internal carotid artery, ICA）颈段在正常情况下位于咽壁后外侧，通常不进入咽后间隙；而当其颈段向内弯曲并突入咽后间隙时，即形成咽后内颈动脉。该变异在耳鼻咽喉头颈外科临床中具有高度危险性，因为其解剖位置异常接近咽壁，若在术前未被识别，可能在扁桃体切除、脓肿切开引流、活检、气管插管及其他经咽操作中导致灾难性血管损伤、严重出血，甚至增加发病率与病死率。因此，如何提高对该变异的认识、加强术前识别，成为开展本研究的主要原因。

目前存在的关键问题包括：其一，咽后内颈动脉大多无明显症状，常在检查中偶然发现，临床隐匿性较强；其二，耳鼻咽喉科医生及麻醉医生若缺乏对此类变异的警觉，容易在围手术期遗漏；其三，该变异虽临床意义重大，但其走行变化复杂，尚缺乏统一、系统的判定方法；其四，一旦误判为普通咽后壁隆起或其他占位，临床处理可带来严重后果。基于这些问题，研究人员通过报告一例高龄女性病例，并结合既有文献，对RICA的解剖学基础、可能病因、临床表现、鉴别诊断、影像学评估及临床风险进行了归纳总结，旨在强化耳鼻咽喉科医生对该变异的识别意识，并为围手术期风险防控提供依据。

本研究报道的病例为一名85岁女性，既往合并高血压、糖尿病、血脂异常及宫颈癌。患者因左侧腮腺区无痛性肿块1年转诊至耳鼻咽喉科进一步评估，除左侧颈部肿胀外无其他伴随症状。常规口腔检查未见异常，但在软性鼻咽喉镜检查中，研究人员偶然发现右侧咽后壁近舌根部位存在搏动性肿块。随后行颈部CT检查，证实该搏动性隆起对应右侧咽后内颈动脉。鉴于患者高龄且合并多种基础疾病，患者及家属不愿接受进一步治疗，故未实施额外干预。该病例突出了RICA在临床中的典型特点，即常无特异症状、可在非相关主诉就诊时偶然发现，但其一旦存在，对后续任何咽部相关操作均具有重要警示意义。

研究人员采用的主要技术方法较为直接，核心包括临床专科查体、软性鼻咽喉镜检查及颈部计算机断层扫描（CT）影像学评估。样本来源为单例临床病例，即1例因左侧腮腺肿块转诊的85岁女性患者。软性鼻咽喉镜用于发现咽后壁搏动性病变，CT用于确认病变实为右侧咽后内颈动脉并评估其解剖位置。正文讨论部分还归纳了其他关键影像方法，包括三维磁共振血管成像（3-dimensional MR angiogram）及多普勒超声（Doppler ultrasonography）在识别该血管变异及其黏膜下走行中的价值。

研究结果

Background
研究人员首先阐明了RICA的解剖学定义与形成基础。正常情况下，ICA颈段自颈动脉分叉后向颅底上行，通常位于咽壁后外侧约2.5 cm处；咽后间隙则是位于咽后方的潜在间隙。当ICA颈段向内弯曲并进入咽后间隙时，即构成RICA。文中同时总结了多种可能病因，包括先天性解剖结构异常、与年龄相关的血管迂曲加重，以及动脉粥样硬化和高血压所致的迂曲、成角（kinking）或盘曲（coiling）等改变。研究人员据此指出，RICA并非单纯影像现象，而是可显著改变手术风险分层的重要临床解剖变异。

Case presentation
病例部分显示，该患者虽以左侧腮腺区肿胀为主诉，但真正具有高风险意义的发现来自软性鼻咽喉镜下偶然发现的右侧咽后壁搏动性肿块。CT进一步明确病变性质为右侧RICA。该结果说明，咽后壁搏动性隆起应高度怀疑血管性病变，尤其应警惕RICA，而不能轻率进行穿刺、切开或活检。病例还表明，此类异常可与主要就诊问题并不直接相关，因此即便在处理其他头颈部病变时，仍需保持对危险解剖变异的警觉。

Discussion
讨论部分系统总结了RICA的解剖、病因、临床表现、鉴别诊断、检查方式、治疗策略及潜在并发症。首先，在解剖学层面，研究人员回顾了颈总动脉（common carotid artery, CCA）及ICA颈段与咽旁间隙、咽后间隙的关系，指出舌骨上方颈动脉鞘解剖界限并不完整，因此为血管向咽旁或咽后空间异常突出提供了解剖学基础。其次，在病因学层面，研究人员引用既往研究指出，RICA在老年人中更常见，其形成与主动脉弓随年龄增长而延长、血管壁弹性下降、高血压、糖尿病、动脉硬化、高血流剪切应力增加等因素相关；此外，骨质疏松相关身高下降导致颈椎弯曲，以及Marfan综合征，也被报道可能与RICA形成有关。由此得出的结论是，RICA的出现具有明显的年龄与血管退行性改变相关性。

在临床表现方面，研究人员指出多数RICA病例与本例相似，通常无症状，因此极易漏诊；少数患者可表现为声嘶、咽部搏动性肿块、咽部异物感及吞咽困难，但多数并无耳部、鼻部或吞咽相关主诉。这一结果进一步强调，单凭症状难以筛查RICA，临床检查与影像确认尤为关键。

在鉴别诊断方面，研究人员指出，RICA应与其他血管性病变相区分，包括异位颈外动脉、颈动脉瘤、迷走神经副神经节瘤（vagal paraganglioma）及海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）等。该部分结果提示，对咽后壁搏动性肿物的认识不能停留于单一病种，而应纳入血管性病变谱系进行分析。

在辅助检查方面，研究人员总结认为，识别RICA及其黏膜下走行的最佳影像方式为三维MR血管成像联合多普勒超声；但在临床实际中，由于扫描时间短、费用较低，CT常常是更常采用的检查手段。与此同时，磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）在颈部手术前避免RICA损伤方面也具有重要价值。由此可见，影像学在术前风险评估中的地位十分突出。

在治疗与处理方面，研究人员提到，多数RICA无症状病例可进行医学管理或外科处理，但当其合并颈动脉闭塞性疾病时，治疗会给外科医生带来额外挑战。文中提及的常规手术方式包括颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy, CEA）和经股动脉颈动脉支架植入术（trans-femoral carotid artery stenting, TF-CAS），同时指出经颈动脉血运重建术（trans-carotid artery revascularization, TCAR）作为较新的微创替代方案，具有较低风险。然而，本病例并未接受进一步治疗，因此这部分主要属于对既有文献和临床策略的概述。

在临床风险与并发症方面，研究人员总结既往病例与文献指出，RICA可在咽部手术中引发ICA出血，也可能在气管插管、经口舌咽神经阻滞时发生动脉损伤、误穿刺或误注射；严重者甚至可能因控制出血而结扎ICA后出现偏瘫。此外，该解剖变异还可能增加阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnoea）的风险。研究人员由此强调，对于耳鼻咽喉科医生而言，识别该变异对于预防潜在致命并发症至关重要。

Conclusion
结论部分明确指出，咽后颈动脉是一种具有重要临床意义的关键解剖变异。在扁桃体切除术以及扁桃体周围脓肿或咽后脓肿引流等耳鼻咽喉科操作中，对该变异的识别尤为重要。恰当识别可最大限度降低内颈动脉损伤风险，从而避免严重并发症并改善患者结局。

综合全文，研究人员通过该病例强调，RICA虽然多为偶然发现且常无症状，但其临床危险性与其隐匿性并存，是耳鼻咽喉科围手术期必须重视的高风险解剖变异。该研究的重要意义在于：第一，提示临床医生对咽后壁搏动性隆起应保持高度警觉，避免盲目操作；第二，强调软性鼻咽喉镜和影像学检查，尤其是CT、MRI及三维MR血管成像，在术前识别中的关键价值；第三，强化了老年合并高血压、糖尿病、动脉硬化等患者中RICA出现可能性较高的认知；第四，为耳鼻咽喉科、麻醉科及头颈外科医生提供了直接的风险预警。全文最终传递的信息是：对RICA的充分认识和术前识别，是预防咽部相关手术及操作灾难性血管并发症的核心环节。

结论翻译：
咽后颈动脉是一种具有重大临床意义的重要解剖变异。其检出在耳鼻咽喉科操作中，尤其是在扁桃体切除术以及扁桃体周围或咽后脓肿引流等操作中，至关重要。准确识别该变异可最大程度降低内颈动脉损伤风险，保护患者免受严重并发症影响，并改善临床结局。