《Health Science Reports》：Determinants of Healthcare Costs in Individuals With Down Syndrome: A Systematic Review
编辑推荐：
背景：唐氏综合征（Down syndrome, DS）个体较普通人群需要更频繁的专业化医疗随访与服务，给家庭及卫生体系带来沉重医疗负担。本研究旨在通过系统评价综合现有证据，明确DS相关直接医疗成本与间接成本的规模及其决定因素。
方法：研究人员检索了Web of
背景：唐氏综合征（Down syndrome, DS）个体较普通人群需要更频繁的专业化医疗随访与服务，给家庭及卫生体系带来沉重医疗负担。本研究旨在通过系统评价综合现有证据，明确DS相关直接医疗成本与间接成本的规模及其决定因素。
方法：研究人员检索了Web of Science、PubMed与Scopus数据库中2000年1月1日至2022年12月31日期间发表的英文观察性与实验性研究，并于2024年6月15日完成更新检索，纳入报告DS医疗成本或成本决定因素的研究，同时筛查参考文献列表，排除非英文文献、定性研究、综述、方案、社论及灰色文献。
结果：初检共获得625篇独立文献，最终14篇符合纳入标准，其中半数来自美国。58%的研究显示住院服务是直接医疗成本的最大构成部分；25%的研究报告了间接成本，主要为家庭生产力损失。医疗成本呈现随年龄变化的非线性特征：婴儿期最高（主要由先天性心脏缺陷与早期住院驱动），儿童期与青春期逐步下降，成年后再次上升，40岁后尤为显著，与痴呆及多重共病等年龄相关合并症密切相关。合并症、更严重的功能受限与较低的社会经济地位均与更高成本存在稳定关联。
结论：年龄、合并症、功能能力与社会经济因素是DS医疗成本的核心驱动因素。亟需制定整合医疗、社会与教育支持的长周期综合政策，优先覆盖早期心脏手术、多学科成人过渡门诊、补贴式喘息照护与经济援助计划，以降低住院利用与家庭生产力损失。
本系统评价遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）原则开展，旨在明确全球范围内唐氏综合征（DS）患者及其家庭的医疗成本构成，识别影响成本的关键决定因素，为政策制定提供依据。
1 引言
DS是由21号染色体全部或部分三体导致的染色体疾病，为全球最常见的遗传性疾病与智力障碍的重要遗传病因，活产儿发病率约为1/400–1/1500。DS患者伴随一系列全生命周期的医疗需求，涵盖学习障碍、癫痫、精神健康问题、情绪障碍、睡眠障碍、肌张力低下、血液系统疾病等。随着医疗与外科护理的进步，尤其是早期合并症管理的改善，DS患者的生存预期显著提升，新生儿、儿童及成人生存率均明显延长，由此带来卫生服务需求与医疗成本的持续上升。现有证据表明，DS儿童的医疗支出均值与中位值可达无DS儿童的12–13倍，且幼年时期成本随年龄波动较小；家庭自付医疗费用同样显著升高，DS儿童家庭年均医疗支出远高于典型发育儿童家庭。除直接医疗支出外，DS患者所需的长期照护、康复服务与特殊教育还带来大量间接成本，主要表现为照顾者生产力损失与时间投入，澳大利亚研究显示中重度智力障碍成人6个月的家庭照护成本可达48?087–58?129美元。从社会层面看，美国每年约4100名DS新生儿出生，按1992年物价计算每例终生经济负担达451?000美元，年度总社会负担约18亿美元；中国初步研究则显示每例DS新生儿家庭视角的终生负担约47?000美元，社会视角约55?000美元，间接成本（以生产力损失为主）占比最大。然而，目前尚无系统评价全面综合全球范围内DS终生医疗与社会成本的决定因素证据，本研究即针对这一空白展开。
2 方法
2.1 检索策略
检索限定2000年1月1日之后发表的英文文献，因20世纪90年代末以来DS的生存与医疗管理发生显著变化，成本模式随之改变。研究人员于2024年6月15日与2026年1月2日两次更新检索，未新增合格研究。检索数据库包括Web of Science、PubMed与Scopus，采用MeSH词与自由词结合的策略，核心检索词涵盖“Down syndrome”“economic burden”“financial burden”“productivity loss”“indirect cost”“out-of-pocket”“expenditure”“cost”等，布尔运算符组合为“Down syndrome”AND（“health expenditure”OR“economic burden”OR“cost”OR“indirect cost”）等。除数据库检索外，研究人员手工筛查纳入研究与相关综述的参考文献，并通过Google Scholar进行前向引文追踪，最终通过参考文献筛查增补1篇研究。检索结果导入EndNote去重，由两名研究者独立完成题目、摘要与全文筛选，一致性良好（Cohen’s κ=0.92），分歧由第三位资深研究者共识解决。
2.2 纳入与排除标准
基于PICOS框架，纳入标准为：研究对象为DS个体，研究内容为医疗服务（住院、门诊、治疗、药物等）相关的成本或其决定因素，研究类型为观察性研究（横断面、病例对照、队列研究）与实验性研究（随机对照试验与准实验研究）。排除定性研究、个案报告、摘要、社论、书信、方案与方法学论文、灰色文献（书籍、会议摘要、学位论文、研究报告、政策文件）及非英文文献。
2.3 数据提取与分析
提取内容包括作者、年份、国家、样本量、年龄、性别、研究设计、医疗服务类型、成本构成与成本相关因素。数据提取采用预定义清单，由通讯作者核对准确性，分歧经讨论达成共识，使用EndNote X9.3完成管理与提取。
2.4 质量评价
采用Joanna Briggs Institute（JBI）经济学评价批判性评估清单联合IHE疾病成本研究质量评估清单的部分条目进行质量评价，纳入研究整体质量为中等至高等，无研究因质量被排除。文中所有货币单位均统一调整为2019年美元。
3 结果
3.1 研究特征
初检获得625篇文献，经题目、摘要与全文三级筛选，最终纳入14篇研究。其中7篇（50%）来自美国，其余分布于加拿大、墨西哥、中国台湾地区、中国大陆、澳大利亚与韩国。研究视角涵盖医疗支付方（医保、医院）、患者家庭与社会层面，成本构成覆盖住院、门诊、康复、药物、自付费用与间接生产力损失等。
3.2 直接医疗成本
多数研究显示住院费用是DS医疗总成本的最大组成部分。美国研究显示，DS患儿出生后第一年住院成本最高，随后逐步下降，门诊成本随年龄增长占比上升。澳大利亚研究将治疗与喘息照护归入“其他医疗费用”，发现0–4岁组该部分费用中85%为物理治疗、作业治疗、水疗与言语治疗，20岁以上组该比例降至35%，而喘息照护占比从4%升至60%。7项研究（占58.33%）一致表明住院、急诊与设备费用高于门诊服务。美国研究显示DS儿童住院中位成本为15?811美元，约为无DS儿童的13倍；1999–2007年间504名DS儿童的住院总费用约2020万美元，其中产前与产后住院分别占1050万与970万美元，出生后一年内52.7%的住院费用发生在6月龄前，出生时DS儿童的平均增量住院成本为17?365美元，平均住院费用为40?075美元，为无DS儿童的9倍。住院成本随年龄增长总体呈下降趋势。门诊与社区服务（医师就诊、急诊、家庭护理、药物等）在不同年龄DS患者中差异不显著，但DS患者的自付门诊与药费仍显著高于无DS人群，美国研究显示DS儿童1–2岁与3–4岁的门诊成本分别约为同龄无DS儿童的10倍与12倍。DS患者的年均自付医疗支出亦更高，美国数据显示出生第一年自付住院费用平均为925美元，门诊自付费用介于183–623美元，0–18岁期间DS患者累计额外自付医疗支出为18?248美元，平摊至18年相当于每月额外支出84美元。韩国研究显示DS儿童的先天性心脏病等先天缺陷导致显著的自付医疗负担，其自付费用约为无DS儿童的2倍。墨西哥研究则显示DS儿童家庭年均自付医疗支出平均占家庭可支配收入的27%，33%的家庭遭遇灾难性医疗支出，46%需借款支付医疗费用。
3.3 间接成本
3项研究（占25%）报告了DS患者与家庭的生产力损失。中国研究显示，从家庭视角每例DS新生儿终生经济负担为47?000美元，社会视角为55?000美元，其中DS患者自身生产力损失占总负担的75%–84%，家庭生产力损失占13%–23%。墨西哥研究显示DS儿童日均照护时间为11.22小时，每周达78.5小时，且照护时间随儿童年龄增长而增加，对家庭生产力的负面影响持续累积。加拿大的研究表明智力残疾严重程度显著限制家长的职业发展与工作参与，15名在职母亲中17人报告工作能力受影响，29名母亲中24人、23名父亲中6人表示职业晋升受到照护责任拖累。此外，特殊教育支出也是重要间接成本，加拿大研究显示学龄前与学龄期DS儿童的家长年均总支出中位值分别为29?983美元与36?707美元（2019年美元）。
3.4 医疗成本的关键决定因素
主要决定因素包括：（1）合并症：与成本升高呈正相关，7项研究一致支持，代表性合并症包括痴呆、先天性心脏缺陷等；（2）功能残疾/依赖：与成本升高呈正相关，1项研究支持；（3）年龄：呈非线性关系，婴儿期升高、儿童期下降、成年后再升高，5项研究支持；（4）较低社会经济地位：与更高成本负担正相关，2项研究支持；（5）种族/民族：关联方向因情境而异，2项研究支持；（6）城乡地区：城市地区成本更高，1项研究支持。
3.5 合并症
合并症是DS医疗成本的重要驱动因素。美国研究显示伴痴呆的DS成人医疗成本显著高于无痴呆者，急诊与初级保健就诊率更高；但亦有研究发现伴阿尔茨海默病的DS患者单次住院成本略低于无阿尔茨海默病的DS患者。先天性心脏缺陷（CHD）的影响尤为突出，美国研究显示伴CHD的DS婴儿医疗成本是单纯DS婴儿的5–7倍，1–4岁伴CHD儿童的成本约为无CHD者的2倍；严重CHD患儿的首年住院成本约为单纯DS婴儿的11倍，中位成本高出26倍以上。
3.6 功能能力受限
功能独立性越差，医疗成本越高。澳大利亚研究显示，WeeFIM量表评分反映的功能依赖程度越高，总医疗成本、住院与其他费用均显著升高，调整年龄后仍保持稳定关联。
3.7 年龄
年龄与成本呈U型非线性关系：婴儿期因先天性心脏病手术与频繁住院达到高峰，儿童期与青春期随急性事件减少明显下降，40岁后因加速衰老与痴呆、甲状腺功能减退、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖、骨质疏松及多重共病等年龄相关合并症再次升高。该模式在不同卫生体系中总体一致，但绝对成本水平存在差异，如美国私立保险模式下住院成本更高。直接成本随年龄增长下降，而间接成本（喘息照护、合并症、依赖）随年龄增长上升。
3.8 社会经济特征
低社会经济地位（SES）家庭DS患病率更高，且支付能力更弱。墨西哥研究显示67%的DS患儿家庭处于收入最低的四分位，33%遭遇灾难性支出，46%需借款就医，自付费用占家庭可支配收入约27%。城乡差异方面，美国研究显示城市地区DS成本更高，可能与大城市医院资源集中及农村需求未被充分满足有关。种族/民族方面，美国研究显示西班牙裔与非裔DS儿童住院风险与时长更高，非裔DS患者的人均Medicare支出最高，其次为亚裔、北美原住民、西班牙裔，白人最低，可能与非正式照护可及性及干预时机差异有关。
4 讨论
本评价显示DS的直接与间接成本均为家庭与社会的显著经济负担，年龄、合并症、功能受损与社会经济地位是核心驱动因素。各国成本水平差异与卫生筹资体系密切相关：美国因私立保险与高单价服务，住院成本显著高于单一支付方体系国家（如加拿大、澳大利亚、中国台湾地区）。与更广泛的智力与发育障碍（IDD）群体相比，DS的成本轨迹具有独特性——婴儿期因先天畸形手术形成首个成本高峰，晚年因加速衰老与痴呆形成第二个高峰，而自闭症等IDD的成本更多在童年期逐步积累，以门诊与行为干预为主。基于此，应建立整合医疗、社会与教育支持的长期政策，优先覆盖早期心脏手术、成人过渡门诊、喘息照护补贴与经济援助，强化预防与社区照护以减少住院需求，同时通过数据监测优化资源配置。
5 局限性
本研究存在一定局限：各研究成本构成与统计年份、货币单位不统一，难以跨国比较；排除灰色文献与非英文文献可能导致发表偏倚，低收入与中等收入国家证据不足。
6 结论
DS的医疗成本由直接支出与间接生产力损失共同构成，年龄、合并症、功能能力与社会经济地位是关键决定因素。应制定全生命周期的综合支持策略，整合医疗与社会福利服务，加强共病管理，推进产前筛查与健康教育，以降低家庭与社会的总体经济负担，提升DS个体的生活质量。
