综述：认证艺术治疗作为减少痴呆症患者神经精神症状的非药物干预——一项系统综述与荟萃分析

《International Psychogeriatrics》：Credentialed art therapy as a non-pharmacological intervention for neuropsychiatric symptoms reduction in persons living with dementia-a systematic review and meta-analysis

　　

背景：痴呆症患者的神经精神症状（NPS）会影响约 80–90% 的痴呆症生活者（PLWD），显著增加照护者负担、加速疾病进展、导致机构化并抬高医疗成本。这些症状因痴呆症亚型和阶段而异。在阿尔茨海默病（AD）中，早期表现常包括抑郁和冷漠，而激越、攻击性和精神病性症状通常出现在晚期。冷漠尤为普遍，影响高达 76% 的 AD 患者。血管性痴呆常表现为情绪不稳和激越，而路易体痴呆则常与视幻觉、焦虑和睡眠中断相关。尽管 NPS 常共存，但它们被视为临床上截然不同的症状，各自具有特定的神经生物心理社会机制。药物干预，特别是非典型抗精神病药，常用于管理严重的 NPS，如激越、攻击性和精神病。然而，这些药物存在显著风险，包括死亡率增加、脑血管事件、感染和跌倒。尽管有黑框警告，抗精神病药在长期护理环境中仍被广泛使用，其中高达 40% 的精神药物使用可能不恰当。因此，临床指南日益推荐将非药物干预作为解决痴呆症 NPS 的一线方法。在社会心理策略中，艺术治疗（AT）作为一种结构化且基于治疗原理的模式受到了关注。专业标准将其广泛描述为一门将创造性表达与临床意图相结合的心理治疗学科。多个国际 AT 协会将 AT 定义为在治疗关系中有目的地使用视觉媒介，以支持情绪调节、沟通、身份形成和心理健康。这些定义一致地将 AT 置于心理治疗框架内，并表明其实践需要专门的研究生级别培训和受监督的临床经验。这种专业基础将 AT 与一般的创造性或娱乐性艺术活动区分开来，后者虽能提供有意义的参与，但不涉及治疗框架、评估或受监管的临床医生角色。来自非痴呆人群的证据表明其在抑郁、焦虑、创伤和悲伤等多个领域均有益处，突显了其对认知障碍个体的潜在相关性。尽管具有理论上的相关性，但 AT 在痴呆症领域的证据基础仍然有限且尚无定论。先前的综述常将 AT 与更广泛的创造性或休闲类干预措施合并，难以区分其具体效果。此外，使用艺术干预的研究显示出干预保真度的差异性，部分由艺术家或娱乐活动人员而非认证治疗师实施。为解决这些差距，本项混合方法系统综述（MMSR）旨在综合评估由认证艺术治疗师实施的 AT 在减少 PLWD 的 NPS 方面的有效性，并描述与此结果相关的治疗过程和背景因素。方法：本混合方法系统综述方案已在 PROSPERO 注册（注册号 CRD42021225833），按照系统综述和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）指南进行报告，并遵循乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs）MMSR 收敛分离法。纳入标准要求研究涉及由合格艺术治疗师实施的认证 AT。研究设计包括定性、定量或混合方法。研究参与者需患有任何类型或阶段的痴呆症或轻度认知障碍（MCI）。干预措施必须旨在通过认证 AT 减少 NPS。数据提取涵盖研究特征、参与者特征、干预细节、对照及与 NPS 相关的结果。偏倚风险评估使用混合方法评估工具（MMAT）2018 版进行。对于报告定量数据的研究，进行了标准化均数差的荟萃分析，效应量计算为标准化均数差（Cohen's d_d），并使用 Hedges 校正调整为 Hedges'g_g。分别进行了组间和组内荟萃分析。当定量综合不可行时，采用叙述性和主题综合方法。结果：共 11 项研究符合纳入标准。组间干预后差异的荟萃分析显示汇总效应不显著（随机效应 g_g = -0.11）。排除一项低质量随机对照试验（RCT）后的敏感性分析产生了较大但仍不显著的效应（g_g = -0.59）。组内干预前后变化的荟萃分析也显示汇总效应不显著（g_g = -0.42），排除低质量研究后效应量增大但仍不显著（g_g = -0.80）。来自六项研究的定性证据描述了通过感觉接地、情绪表达、行为重定向和关系支持等机制，在疗程内改善了激越、焦虑和游走行为。结论：认证 AT 可能对激越、焦虑和游走提供疗程内的益处；然而，关于减轻抑郁症状的定量证据仍无定论。鉴于证据基础较小且存在异质性，需要使用标准化结果测量方法进行严谨的试验，以阐明 AT 在痴呆症护理中的作用。

研究特征与方法学质量
本系统综述经过广泛的文献检索，最终纳入了 11 项符合所有纳入标准的研究。这些研究在方法学、临床特征和地理位置上表现出显著的多样性，涉及九个不同的国家。在研究设计方面，六项为单病例或临床病例研究，四项采用准实验性前后测设计，仅有一项为随机对照试验（RCT）。参与者群体涵盖了不同类型的痴呆症，其中部分研究未明确具体类型，部分涉及阿尔茨海默病（AD）或多类型痴呆，亦有一项研究纳入轻度认知障碍（MCI）患者。痴呆症的严重程度各异，从轻度到重度不等。所有干预措施均由认证艺术治疗师实施，其中部分研究中治疗师为主要研究者，另一部分则由非艺术治疗背景的研究人员领导但明确由认证治疗师执行干预。干预形式以团体治疗为主，辅以个别治疗和混合模式。干预持续时间差异巨大，从简短的四次课程到长达两年的每周干预不等，单次时长介于 45 分钟至两小时之间。所有干预均采用结构化的艺术活动，如绘画、拼贴和混合媒介，并根据痴呆症患者的认知和情感能力进行了调整。在偏倚风险评估方面，基于混合方法评估工具（MMAT）的评估显示，纳入研究的方法学质量从中等到高等不等。唯一的随机对照试验因存在基线组间不平衡、缺乏参与者特征表、高脱落率及缺乏推断性分析等多个方法学问题而被评定为低质量。四项非随机或准实验性研究大多符合 MMAT 标准，被评为中等质量，主要局限在于非随机分配、对混杂因素控制有限或样本量小。六项定性研究因其研究目标明确、数据与解释联系紧密以及临床过程记录详实而获得高质量评级。

抑郁症状的量化与定性发现
在针对抑郁症状的研究中，四项研究提供了足够的定量数据用于荟萃分析。组间干预后差异的随机效应荟萃分析显示，汇总效应不显著（Hedges'g_g = -0.11），且研究间存在高度异质性（I² = 93.1%）。敏感性分析显示，排除被评定为低质量的那项随机对照试验后，汇总效应量有所增加（g_g = -0.59），倾向于支持艺术治疗，但仍未达到统计学显著性，且异质性依然很高。组内干预前后变化的荟萃分析同样显示汇总效应不显著（g_g = -0.42），排除低质量研究后效应量增大至 g_g = -0.80，表明干预组内部存在改善趋势，但需谨慎解读，因为组内分析无法控制对照组的自然波动或非特异性变化。定性方面，三项研究描述了情绪相关的变化，观察到患者在治疗过程中的情绪表达、情感存在感和参与度的转变，包括反应性增加、退缩减少以及利用意象来表达失落或痛苦。研究人员指出，艺术创作过程促进了情感表达、认知参与、自我表达和自尊的提升，并在团体环境中促进了社交互动。

激越、攻击性、焦虑及游走行为的定性证据
关于激越和攻击性，一项准实验性研究使用科恩 - 曼斯菲尔德激越清单（CMAI）进行了量化评估，结果显示在干预后 6 周随访时，艺术治疗组相对于对照组表现出显著的持续效果，但在干预后 1 周的即时效果不显著。其余五项研究为定性或病例设计，报告了描述性的行为变化观察。治疗师和工作人员观察到，艺术创作能够将破坏性行为重定向为专注的参与，减少抗拒，并支持中晚期痴呆症患者的情感表达。感觉材料的使用常与唤醒水平或多动状态的改变相关，象征性或非言语意象有助于表达痛苦或未解决的情绪。关于焦虑，四项定性研究报告称，艺术治疗提供了一个调节空间，结构化的感觉和关系元素与可观察到的痛苦迹象减少相关。治疗师指出，对非言语线索的协调、重复和渐进的节奏有助于紧张情绪的释放。对于游走行为，一项单病例研究报告称，使用触觉和结构化材料的定制艺术治疗方法支持了专注参与，并暂时中断了游走发作，使参与者能够将不安引导至目标导向的活动中，从而在治疗期间进入更平静的行为状态。

讨论与临床意义
本系统综述的结果表明，认证艺术治疗可能在痴呆症的不同阶段作为神经精神症状的辅助干预措施发挥作用，特别是在语言治疗具有挑战性或药物治疗存在安全隐患的情境下。定量趋势和定性观察均提示，艺术治疗可能通过互补机制影响神经精神症状。情绪调节和象征性加工常被提及，感觉 - 运动参与可能提供自下而上的调节，将紧张转化为有目的的活动并降低生理唤醒。治疗关系和具有个人意义的意象可能支持身份连续性和自我能动性，这与人本主义的痴呆症护理理念一致。然而，目前的证据基础存在局限性，主要表现为定量研究数量少、样本量小、结果测量工具异质性以及随访时间短。除抑郁外，关于其他神经精神症状的证据主要来自观察性和基于病例的研究，应被视为初步的和产生假设的，而非确证性的。此外，临床痴呆研究与艺术治疗实践在学科语言上存在差异，前者关注标准化症状领域，后者侧重情感体验描述，这给综合比较带来挑战。未来的研究需要开展统计功效充足的随机对照试验，使用经过验证的标准化结果测量工具，并系统报告不良事件。同时，应详细报告治疗师资质、干预组成部分、材料及持续时间，并探讨痴呆症亚型、严重程度和护理环境等调节变量。建立痴呆症艺术治疗的核心结果集将有助于提高试验间的可比性并促进荟萃分析综合。总体而言，虽然目前的定量汇总结果未达到统计学显著性且存在高度异质性，但观察到的方向性趋势和定性主题报告表明，认证艺术治疗在改善情绪和行为参与方面具有潜在的临床意义，值得进一步开展严谨的对照试验以明确其疗效范围并指导临床实践。