综述：电子健康干预在乳腺癌与妇科恶性肿瘤幸存者长期随访护理中的有效性：一项系统评价

《Supportive Care in Cancer》：Effectiveness of eHealth interventions in long-term follow-up care for breast and gynecological cancer survivors: a systematic review

　　

目的：随着乳腺癌和妇科恶性肿瘤生存率的提升，许多幸存者面临持续的长期挑战，包括疲劳、心理困扰以及健康相关生活质量（HRQoL）的下降。电子健康（eHealth）干预可能提供一种可扩展且易于获取的方式来支持幸存者护理。本系统评价旨在评估eHealth干预在乳腺癌与妇科恶性肿瘤幸存者长期随访护理中的有效性。方法：研究人员在六个数据库（PubMed、PsycINFO、Web of Science、Cochrane Library、MedRxiv和PsyArXiv）中进行了系统文献检索，检索范围为2010年1月至2026年2月间发表的研究。合格研究纳入标准为：研究对象为成年乳腺癌或妇科恶性肿瘤幸存者，评估eHealth干预在随访护理中与常规护理相比的效果。结局指标包括治疗负担、HRQoL、自我管理能力、再入院率、并发症、感染、疲劳或营养不良等。数据被提取，并进行叙述性合成，方法学质量使用已建立的偏倚风险工具进行评估。结果：共纳入41项研究，主要涉及乳腺癌幸存者，对妇科恶性肿瘤人群的代表性非常有限。总体方法学质量从低到中等不等，非随机研究观察到更高的偏倚风险。eHealth干预与疲劳、焦虑、抑郁、HRQoL和治疗依从性的小到中等程度改善相关，尤其在乳腺癌幸存者中。然而，在偏倚风险较低的研究中，效应量通常较小。针对妇科恶性肿瘤幸存者的证据稀少且不确定，仅有一项研究专门针对该人群。长期结局很少被评估，并且没有研究评估预定义的结局：感染、营养不良和非计划性住院。结论：eHealth干预显示出支持长期幸存者护理的潜力，特别是在改善乳腺癌幸存者的心理结局和生活质量方面。然而，整体证据基础受到方法学异质性、随访时间短以及妇科恶性肿瘤人群代表性不足的限制。需要进一步开展高质量、长期且针对特定癌症类型的研究，以更好地确定这些干预在幸存者护理中的有效性和可推广性。对癌症幸存者的意义：随着幸存者护理需求持续增长，eHealth干预可能有助于建立更易于获取、可扩展和以患者为中心的随访护理模式。然而，其长期有效性以及在不同癌症人群中的适用性仍不明确。需要更严格、长期且针对特定癌症类型的研究，以更好地界定其在幸存者护理中的作用。

引言：全球癌症负担日益加重，预计到2040年新发病例将达2840万例。乳腺癌和妇科恶性肿瘤占据了相当大的比例。乳腺癌在2020年全球新增230万例，死亡68.5万例，预计到2040年发病率将超过300万例。妇科恶性肿瘤——包括卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、外阴癌和阴道癌——在2022年全球新发约147万例。与此同时，癌症相关医疗支出持续上升。早期检测和治疗的进步显著提高了生存率，例如美国乳腺癌5年相对生存率从1975年的75%提高到2020年的91%。然而，生存率的提高并未伴随着幸存者护理方面的同等进步。幸存者期常伴有持续的身体和心理社会挑战，包括疲劳、焦虑、抑郁以及HRQoL降低。幸存者报告存在未满足的需求，特别是在心理支持、症状管理和康复方面。在常规护理中，很少实施针对这些需求的系统评估。这反映了日益增长的护理需求与医疗系统提供协调的长期随访能力之间的广泛差距。同时，医疗系统面临着管理日益增多的幸存者群体的压力，资源有限且随访护理获取不平等。电子健康（eHealth）干预——包括移动健康（mHealth）应用、远程医疗和数字自我管理平台——已被提出作为应对这些挑战的策略，以提供可扩展、易于获取且以患者为中心的护理。现有证据表明，eHealth干预可能改善某些结局，如症状管理和情绪健康。然而，大多数研究集中于短期或治疗阶段的结局，对治疗后时期持续效果的评估有限。关于它们在长期随访阶段的有效性，特别是对于乳腺癌和妇科恶性肿瘤幸存者，知之甚少。患者的支持需求主要出现在随访阶段。幸存者对数字干预持积极态度，特别是那些包含活动追踪、个性化反馈以及关于锻炼对情绪和疲劳影响的信息的干预。然而，可用性研究也指出了局限性，包括平台导航、移动兼容性和个性化程度方面的挑战。尽管具有潜力，eHealth干预尚未广泛融入标准护理。癌症相关应用在质量评估中得分较低，且大多由商业供应商开发，缺乏患者或临床医生的参与。综上所述，这些差距凸显了对eHealth干预在癌症长期随访护理中证据进行综合理解的必要性。了解哪些形式最有效、哪些结局可以改善以及如何最佳提供这些干预，对于指导未来的幸存者护理模式至关重要。基于此，本系统评价旨在评估eHealth干预在乳腺癌与妇科恶性肿瘤幸存者长期随访护理中的有效性，并遵循以下研究问题：1. 对于已完成初始治疗的乳腺癌或妇科恶性肿瘤女性患者，与标准护理相比，eHealth随访干预对临床结局（如治疗负担、HRQoL、自我管理能力、再入院率、并发症、感染、疲劳和营养不良）有何影响？2. 这些eHealth随访干预的关键组成部分、内容和交付模式是什么？
方法：本综述方案依据系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南制定，并在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO；注册号CRD42023392467）注册。研究人员对四个数据库（PubMed、PsycINFO、Web of Science、Cochrane Library）和两个预印本平台（MedRxiv和PsyArXiv）进行了全面文献检索，以识别2010年1月至2026年2月间发表的相关研究。两名作者独立进行了检索。搜索策略结合了与研究人群（如乳腺癌和妇科恶性肿瘤）、干预措施（如eHealth、mHealth、远程医疗）、随访护理和结局（如治疗负担、HRQoL）相关的术语。两名独立评审员筛选了潜在相关研究的标题、摘要和全文。纳入和排除标准：若一项研究满足以下条件则被视为合格：(1) 包含成年乳腺癌或妇科恶性肿瘤幸存者；(2) 评估eHealth干预（如远程医疗、移动应用或基于网络的平台）；(3) 包含对照组（如常规护理）；(4) 报告结局如治疗负担、HRQoL、自我管理能力、再入院率、并发症、感染、疲劳或营养不良；(5) 使用干预性研究设计（随机对照试验（RCT）、非随机对照试验（non-RCT）、整群随机试验、队列研究、病例对照研究、控制前后研究）。在本综述中，妇科恶性肿瘤指女性生殖系统恶性肿瘤，包括卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、外阴癌和阴道癌。若一项研究符合以下条件则被排除：(1) 侧重于预防、治疗、初始治疗或姑息治疗；(2) 非同行评审；(3) 具有定量结局的描述性研究、文献综述或非干预性研究。两名评审员使用标准化表格独立提取数据。随后对全文进行评审。提取的信息包括：作者、年份、国家、研究设计、样本量和人群特征、eHealth干预内容和交付模式、对照组、结局指标和测量工具、随访时长和周期、eHealth干预的有效性、关键发现和关键干预内容领域。偏倚风险评估：根据研究设计应用不同的偏倚风险工具。随机对照试验使用Cochrane偏倚风险2（RoB 2）工具评估。非随机研究使用ROBINS-I工具评估。必要时应用其他工具，如Joanna Briggs Institute（JBI）检查表和混合方法评估工具（MMAT）。数据合成：数据合成聚焦于干预措施对相关结局的有效性。由于预期研究在设计、对照组和结局指标方面的异质性水平较高，未进行荟萃分析。结果：研究选择与特征：初始检索返回460条记录，最终纳入41项研究。纳入研究发表于2010年1月至2026年2月，包括26项随机对照试验（RCT）、12项非随机对照试验（non-RCT）和其他设计。研究样本量差异显著，从19人到2712人不等。证据基础主要集中在乳腺癌幸存者（n=29），较少研究纳入混合癌症人群（包括乳腺癌和妇科恶性肿瘤幸存者）（n=11），仅有一项研究专门针对妇科恶性肿瘤幸存者（卵巢癌）。大多数研究使用常规护理或无干预作为对照。随访期从2周到36个月不等，大多数研究报告短期结局（≤16周）。偏倚风险：在使用RoB 2工具评估的RCT中，大多数被评为低偏倚风险（n=16）。非随机研究使用ROBINS-I工具评估，多数表现出更高水平的偏倚，其中九项研究被判定为高偏倚风险，三项为中等偏倚风险。总体而言，尽管相当比例的RCT方法学质量较高，但整体证据基础受到非随机研究中观察到的中度至高度偏倚风险的限制。电子健康干预：交付模式：eHealth干预以多种方式交付，主要模式包括：移动健康（mHealth）应用、远程医疗服务、基于网络的平台以及虚拟现实（VR）和交互式工具。电子健康干预：内容：干预内容聚集为四个关键领域：（1）教育与自我管理：大多数已识别的干预侧重于教育和自我管理，这是研究中涉及最频繁的内容领域。（2）身体活动与运动：较少数量的研究涉及身体活动与运动干预，包括数字康复计划、远程运动教练和生活方式修改工具。（3）心理社会支持与心理健康：另一个突出的干预领域涉及心理社会支持和心理健康，包括数字压力管理计划、基于正念的干预和基于认知行为疗法（CBT）的应用程序。（4）健康监测与症状追踪：相比之下，健康监测和症状追踪干预是一个较小但新兴的类别。总体而言，证据图表明，当前癌症随访护理中的eHealth干预主要针对自我管理支持和心理健康。同时，妇科恶性肿瘤人群的有限代表性突出了一个重要的研究空白。测量工具与结局：eHealth干预对乳腺癌和妇科恶性肿瘤幸存者的效果在多个结局领域进行了评估。最常评估的结局包括生活质量（QoL）、症状负担、心理健康、疲劳、症状管理和身体活动。电子健康干预的有效性：乳腺癌幸存者：在纳入的研究中，针对乳腺癌幸存者的eHealth干预与多个领域的改善相关，包括疲劳、心理结局、认知功能、睡眠质量和身体状况。然而，这些效果的大小随方法学质量系统变化。偏倚风险较高的研究报告了大的效应量，通常超过d=0.9。相比之下，偏倚风险较低或中等的研究显示出较小但更一致的效果，通常在小幅到中等范围内。妇科恶性肿瘤幸存者：关于妇科恶性肿瘤的证据仅限于一项存在一些偏倚风险担忧的研究。未观察到关键心理结局（包括癌症复发恐惧（FCR）和进展恐惧（FoP））的显著组间效应。混合癌症人群：纳入混合癌症人群（包括乳腺癌和妇科恶性肿瘤幸存者）的研究在心理社会和症状相关结局方面显示出异质性效果，效应量因方法学质量而异。一个明显的模式是，大的效果主要出现在偏倚风险较高的研究中，而设计更严谨的研究则显示出小幅且不一致的效果。总体而言，证据表明eHealth干预可能改善心理和应对相关结局，但效应量不一致，且可能受研究质量影响。
讨论：与现有证据的比较：本研究结果与日益增长的文献一致，表明癌症幸存者期的eHealth干预与异质且通常为适度的效果相关。几项系统评价强调，尽管数字干预迅速扩展，但证据基础的稳健性有限。重要的是，这一模式因该领域的更广泛发展而得到强化。目前证据基础主要由涉及乳腺癌幸存者的研究主导，而关于妇科恶性肿瘤人群的证据仍然有限。这种失衡可能反映了研究重点、资金分配和招募可行性方面的差异，但也引发了关于研究结果可推广性的重要关切。方法学模式的解读：本综述综合了eHealth干预对乳腺癌和妇科恶性肿瘤幸存者有效性的证据，并发现效果不一致且总体适度。一个关键发现是，偏倚风险较高的研究报告了更大、更有利的效果，而方法学严谨的试验则显示出较小或不显著的效果。这些发现表明eHealth干预可以在多个结局上产生有意义的益处，效应量可能总体为中等；同时，它们强调了严谨研究设计的重要性，以确保这些效应得到尽可能准确和可靠的估计。效果的可持续性与临床相关性：研究结果进一步表明，干预效果可能随时间推移而减弱，特别是在缺乏持续支持或强化的情况下。这引发了关于许多eHealth干预持久性和现实世界适用性的重要关切。依赖短期结局评估可能导致高估有效性。此外，干预目标与结局评估之间存在时间错配：许多干预旨在改变需要长期维持的行为，但其有效性主要在短时间内评估。这些发现强调，eHealth干预是产生短暂改善还是持续的临床益处仍不清楚。因此，未来的研究应优先考虑具有扩展随访期的纵向设计，纳入维持阶段、强化成分和重复结局评估，以更好地捕捉干预效果的轨迹和可持续性。局限性：本综述受到几个与基础证据相关的限制。首先，证据基础严重偏向于乳腺癌人群，而妇科恶性肿瘤则代表性不足。其次，相当比例的纳入研究为非随机研究，并被评定为中度至高度偏倚风险。第三，大多数研究在短期时间框架内评估结局。第四，干预目标与随访持续时间之间缺乏一致性。最后，干预设计和结局测量的异质性限制了研究间的可比性。对未来幸存者护理的启示：本综述的发现表明，eHealth干预有望作为癌症幸存者护理的支持性方法，在一系列结局上产生有益效果。然而，针对妇科恶性肿瘤幸存者的证据仍然稀缺。未来的研究应优先考虑严谨的研究设计、扩展的随访期，以及开发量身定制的、针对特定癌症类型的干预措施，以更好地满足癌症幸存者复杂且不断变化的需求。对未来研究的启示：未来的研究应通过优先关注代表性不足的群体（如妇科恶性肿瘤幸存者）来解决当前癌症类型代表性的失衡问题。此外，eHealth干预应针对特定癌症群体的独特临床和心理社会需求进行定制。需要方法学严谨的研究，包括具有足够检验效能的RCT，采用标准化的结局测量指标和扩展的随访期。结论：现有证据表明，eHealth干预有潜力支持癌症幸存者护理。虽然在乳腺癌幸存者中观察到的效应量总体上是适度的，但这与癌症幸存者复杂且多因素的需求相一致。该领域的持续进展将取决于严格实施和透明报告的试验、更长的随访期以及更广泛地纳入代表性不足的人群，如妇科恶性肿瘤幸存者，以加强证据基础并增强研究结果的可推广性。