童年虐待与集体创伤期间的精神病理学：背叛相关道德伤害的纵向作用

《European Journal of Psychotraumatology》：Childhood maltreatment and psychopathology during collective trauma: the longitudinal role of betrayal-related moral injury

　　

摘要背景：童年虐待（Childhood Maltreatment, CM）是创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder, PTSD）、抑郁和焦虑的风险因素，但将早期逆境与后来创伤事件中的脆弱性联系起来的机制尚不清楚。背叛相关道德伤害（Moral Injury, MI-betrayal）——即感知到受信任的他人或机构违反了核心道德期望——已被提出作为一种此类机制。由于CM通常涉及背叛，它可能增加对后来信任违背的敏感性，特别是在战争背景下的集体创伤中，当大规模安全崩溃被视为未能保护平民的制度性失败时。目的：本研究测试了MI-betrayal是否可能作为一个纵向过程，将CM与2023年10月7日事件后平民的PTSD、抑郁和焦虑症状联系起来。方法：共有1052名参与者（年龄18-40岁）参与研究。CM使用童年创伤问卷（Childhood Trauma Questionnaire, CTQ）测量；MI-betrayal使用道德伤害事件量表（Moral Injury Events Scale, MIES）的背叛子量表测量；精神病理学使用PC-PTSD-5、PHQ-9和GAD-7测量。使用交叉滞后面板模型（cross-lagged panel models）检查背叛相关评估与心理症状之间的双向纵向关联，控制其随时间的稳定性。结果：CM与基线时更高的MI-betrayal、PTSD、抑郁和焦虑症状相关。MI-betrayal和症状随时间表现出强烈的稳定性。心理症状比相反方向更一致地预测后续背叛。结论：CM可能在集体创伤期间赋予对道德伤害评估的更高易感性。痛苦更一致地预测后来的背叛相关评估，表明一种动态的、双向的模式，而不是单一的单向路径。未来的研究应细化MI的发展模型。

童年虐待（Childhood Maltreatment, CM）是指在儿童期由主要照顾者或依恋对象施加的虐待或忽视经历，涉及对照顾、保护和安全的基本期望的违背，是多种精神病理学（psychopathology）的既定风险因素，包括创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder, PTSD）、抑郁和焦虑。然而，尽管CM与不良心理健康结果之间存在强关联，但个体差异显著：许多暴露于CM的个体并未发展出持续的精神病理学。这突出了识别塑造早期逆境后脆弱性机制的关键需求，尤其是在后续压力暴露的背景下。从发展视角看，CM可概念化为早期形式的背叛相关道德伤害（Moral Injury, MI-betrayal），其中虐待涉及由对儿童安全和福祉负有主要道德责任的照顾者施加的伤害，构成对信任的违背而不仅是伤害。背叛创伤理论（Betrayal Trauma Theory）表明，此类早期违背破坏了对保护系统的信任，并在整个发展中塑造了道德和关系图式。因此，具有CM历史的个体可能在进入成年期时对后来涉及感知道德责任失败的经历敏感性增高。一个日益受到关注的机制是背叛相关MI，定义为由感知到的对自己或他人违反深层道德期望的经历引起的心理痛苦，与意义、身份、信任和社会联系的中断有关，并与升高的PTSD、抑郁和焦虑症状相关。MI的一个核心维度是背叛，发生在受信任的个人或机构未能履行道德责任如保护、关怀或问责时。背叛相关MI已在人际背景和涉及政府、军队或其他权威的机构背景下被记录。在依赖和脆弱的背景下，此类违背可能尤其有害，塑造他人不可靠或不公正的持久道德评估。集体创伤（collective trauma）不仅威胁身体安全，还威胁共享的道德和社会框架，包括对机构的信任和保护期望。当当局未能满足这些期望时，此类失败可能被评估为机构性背叛（institutional betrayal），导致心理痛苦和道德迷失。2023年10月7日的袭击涉及对以色列的协调入侵，平民广泛且多样暴露于暴力、流离失所和持续威胁。本研究聚焦于具有直接和大量暴露的平民。在此背景下，事件为检查背叛相关MI提供了突出场景，特别是考虑到在机构保护方面的感知失败及其与不良心理健康结果的联系。为解决早期虐待促进后来精神病理学的心理机制在集体创伤背景下理解不足的问题，研究人员检查了暴露于2023年10月7日事件及随后战争的以色列平民中CM、背叛相关MI和PTSD、抑郁、焦虑症状之间的纵向关联。研究人员假设更高水平的CM与集体创伤期间升高的背叛相关MI和心理痛苦相关，旨在揭示早期逆境如何通过道德伤害过程影响集体创伤后的心理健康。

研究人员招募了在2023年10月7日之前居住在以色列北部和南部的个体——这些地区受战争严重影响，特征为广泛流离失所、持续威胁和机构保护中断。参与者通过Panel4All在线平台招募，该平台支持人口多样性，样本限制为18-40岁的个体，因为该年龄范围代表道德身份和机构信任持续巩固，并增加与军队、工作场所和公民系统接触的发展时期，可能增加对MI和机构性背叛的脆弱性。最终样本包括1052名平民；其中681人完成了所有随访（平均年龄31.3岁，标准差5.6），56%为女性。大多数参与者（93%）认同为犹太人，5%为阿拉伯人，2%为其他族裔。研究聚焦于以色列人口，以检查与以色列机构和当局相关的背叛相关MI。参与者在2024年2月（基线；2023年10月7日后四个月）在线完成问卷，随后在30天（2024年3月）、90天（2024年5月）和365天（2025年2月）进行评估，处于持续和演变的战争阶段。研究工具包括童年创伤问卷简版（Childhood Trauma Questionnaire – Short Form, CTQ-SF）评估CM，涵盖情感、身体和性虐待，以及情感和身体忽视；道德伤害事件量表（Moral Injury Events Scale, MIES）的三项目背叛子量表评估MI-betrayal，专注于背叛相关评估；初级保健PTSD筛查量表（Primary Care PTSD Screen for DSM-5, PC-PTSD-5）评估PTSD；患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）评估抑郁；广泛性焦虑障碍量表-7（Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7）评估焦虑。数据分析使用SPSS和AMOS进行，研究人员估计了交叉滞后面板模型（cross-lagged panel models），以检查背叛相关MI与心理症状在四个波次之间的双向纵向关联，CM作为基线预测因子。自回归和交叉滞后路径被指定，波内残差协方差自由估计。年龄和性别作为协变量包括，缺失数据使用全信息最大似然（Full Information Maximum Likelihood, FIML）处理。

描述性统计和缺失数据分析显示，所有研究变量在四个波次的分布具有可接受的偏度和峰度，整体脱落率约为48%，所有心理结果测量的脱落模式相似，Little's MCAR测试未表明强烈偏离完全随机缺失，因此所有纵向分析使用FIML估计。在交叉滞后面板模型中，研究人员估计了三个模型以分别检查CM、背叛相关MI与PTSD、抑郁和焦虑症状的纵向关联。模型1：PTSD的交叉滞后模型显示，CM预测更高的基线背叛（β = .17, p < .001）和更高的基线PTSD症状（β = .24, p < .001）；背叛和PTSD都显示出显著的时间稳定性（PTSD自回归路径：β = .62, .66, .56；所有p < .001；背叛自回归路径：β = .46, .49, .42；所有p < .001）。模型2：抑郁的交叉滞后模型显示，CM预测更高的基线背叛（β = .16, p < .001）和更高的基线抑郁症状（β = .36, p < .001）；两个构念的时间稳定性强（PHQ-9自回归路径：β = .75, .72, .71；所有p < .001；背叛自回归路径：β = .43, .48, .41；所有p < .001）；背叛到PHQ-9的交叉滞后效应在基线到30天（β = .05, p = .035）和30-90天（β = .07, p = .009）小但显著，但从90到365天不显著（β = -.03, p = .378）；反向效应（PHQ-9 → 背叛）在所有波次一致显著（β = .16, .13, .13；所有p < .001）。模型3：焦虑的交叉滞后模型显示，CM预测更高的基线背叛（β = .17, p < .001）和更高的基线焦虑（β = .31, p < .001）；时间稳定性强（GAD-7自回归路径：β = .71, .69, .67；所有p < .001；背叛自回归路径：β = .43, .49, .42；所有p < .001）；背叛到GAD-7的交叉滞后效应在基线到30天（β = .07, p = .009）和30-90天（β = .07, p = .013）小但显著，但从90到365天不显著（β = .03, p = .433）；反向效应（GAD-7 → 背叛）更强且一致显著（β = .18, .11, .13；所有p ≤ .003）。总体结果表明，CM与更高的基线背叛相关MI和心理症状相关，但背叛相关MI对症状的纵向预测有限，而心理症状更一致地预测后续背叛相关评估。

本研究发现支持一个动态的、双向的过程：CM与升高的背叛相关MI和心理痛苦相关，而心理症状更一致地预测随时间感知的背叛水平。PTSD、抑郁和焦虑症状显示出显著的时间稳定性，表明持续的症状水平，尽管平均水平通常在轻度范围内，但相当一部分个体超过了临床阈值，如基线时44.2%筛查为可能PTSD，约三分之一报告至少中度抑郁和焦虑症状。跨模型，CM预测了更高的基线背叛相关MI和升高的PTSD、抑郁和焦虑症状，这与发展模型一致，表明早期虐待塑造了情绪调节、威胁敏感性和信任方面的持久脆弱性，影响后来逆境的评估。背叛相关MI对心理症状显示出适度、时间有限的前瞻性关联，在创伤后急性期预测症状增加，但不在后来的时间间隔，这表明背叛相关评估可能主要在集体创伤的早期加剧痛苦，可能通过情绪麻木或脱离等机制随时间减弱。相比之下，心理痛苦在波次中一致预测了后续的背叛相关MI水平，表明升高的痛苦可能增加对不稳定性和感知保护失败的敏感性，特别是在长期集体危机中，这一发现与新兴的纵向证据一致，表明痛苦先于不公正和背叛评估的增加。这些结果挑战了MI的单向模型，并支持一种表述，即道德评估部分地受到个体演变心理状态的塑造，同时背叛相关评估可能反映对道德违规的有意义解释，而非扭曲。在临床上，痛苦和背叛相关评估在集体创伤期间密切相关，干预需针对当前痛苦和发展性脆弱性以支持处理道德伤害经历，并可能扩展到意义构建、社会参与或集体行动；在社区层面，促进社会联系和机构问责可支持韧性。研究局限性包括样本仅包括以色列平民，限制了对其他人群的普遍性，所有构念通过自我报告评估可能引入回忆偏差，依赖交叉滞后模型等；未来研究应阐明早期关系逆境如何在整个发展中塑造道德和心理反应，并区分人际与机构性背叛。结论：本研究表明，CM在集体创伤期间与升高的背叛相关MI评估和心理痛苦相关，重要的是，发现挑战了单向MI模型：虽然背叛相关评估显示出与症状的时间有限关联，但心理痛苦更一致地预测了后续感知背叛水平，突出了早期逆境赋予对道德威胁脆弱性的动态过程，而持续痛苦塑造了平民在集体危机中对保护失败的感知，强调了干预需关注发展性脆弱性和当前痛苦的价值。