《Endoscopic Ultrasound》：Direct visualization antegrade cannulation technique assisted EUS-guided antegrade stent placement (with video)
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超声内镜引导下胆道引流（EUS-BD）技术是治疗性内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的一种补救手段。然而，实施EUS-BD技术面临诸多困难，尤其是在远端胆道梗阻的情况下。在尝试执行（超声内镜引导下顺行支架置入术，EUS-AS）时，导丝常无法顺利插入肠腔，迫使手术方
超声内镜引导下胆道引流（EUS-BD）技术是治疗性内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的一种补救手段。然而，实施EUS-BD技术面临诸多困难，尤其是在远端胆道梗阻的情况下。在尝试执行（超声内镜引导下顺行支架置入术，EUS-AS）时，导丝常无法顺利插入肠腔，迫使手术方案变更为相对简单的（超声内镜引导下肝胃吻合术，EUS-HGS）。这显著降低了其缓解远端胆道恶性梗阻所致黄疸的效果。因此，研究人员为应对此种困难情况发明了一种直视下插管技术（DVC），以促进EUS-AS的顺利实施。
本报告描述了一例因胰腺肿块导致黄疸住院的老年女性患者。该患者有胃癌病史并定期接受化疗。研究人员首先计划为患者行ERCP以缓解黄疸。术中发现患者十二指肠狭窄，故转而计划行EUS-BD。穿刺成功后，导丝顺利通过肝内胆管并抵达总胆管。然而，研究人员未能成功将导丝经十二指肠乳头插入肠腔。尝试更换导丝及其他器械均告失败。因此，研究人员考虑尝试使用直视胆道镜引导进行顺行插管。选用了一根7 Fr胆道镜；胆道镜成功抵达总胆管。随后，在胆道镜直视下再次尝试插管，最终成功将导丝通过狭窄段送入肠腔。随后，成功置入一枚金属支架，同时为增强引流效果并防止金属支架移位，又置入了一枚塑料支架。术后患者肝功能显著改善，顺利出院。
**研究背景与问题**
本研究发表于《Endoscopic Ultrasound》。EUS-BD技术作为对ERCP的重要补充，为无法通过常规ERCP途径实现胆道引流的患者提供了替代方案。然而，在EUS-BD，特别是EUS-AS的实施过程中，一个关键且具有挑战性的步骤是将导丝顺利通过胆道狭窄部位并插入远端肠腔。文献表明，导丝的成功置入是后续支架置入成功的基础。但在临床实践中，当遇到严重的远端胆管狭窄（如由恶性肿瘤引起）时，常规方法往往难以实现导丝的通过，导致手术不得不降级为疗效较差的EUS-HGS。这限制了EUS-AS在缓解恶性胆道梗阻方面的有效性。因此，开发一种能够提高导丝通过困难狭窄段成功率的新技术，对于提升EUS-BD的疗效和适用范围具有重要意义。
**研究方法与过程**
研究人员为解决上述难题，提出并实践了一种创新的“直视下顺行插管技术”。本报告基于一例病例，详细阐述了该技术的应用过程。研究的核心在于将超声内镜（EUS）与直接胆道镜（cholangioscopy）技术相结合。在EUS引导下成功建立从胃至肝内胆管的穿刺通路后，置入导丝，但其无法通过远端狭窄进入十二指肠。此时，研究人员引入了7 Fr口径的胆道镜，沿导丝或穿刺路径将其送入胆道系统。在胆道镜提供的直视视野下，清晰地观察胆管内的解剖结构与狭窄情况。利用胆道镜的通道作为工作通道，在直视下操作导丝或器械，主动地将其引导向并通过狭窄段，最终成功将导丝尖端置入十二指肠肠腔。此步骤验证了通路的贯通性，并为后续支架的释放和定位奠定了基础。
**研究结果**
研究的主要结果体现在以下几个方面：
1. **病例发现与初步干预失败**：研究始于一例具有挑战性的临床病例。患者因胰腺占位导致梗阻性黄疸，且既往有胃癌手术史，其十二指肠存在狭窄，使得标准ERCP途径失败。在初次EUS-BD操作中，虽然穿刺成功且导丝抵达总胆管，但无法突破远端梗阻部位进入肠腔，证实了该技术难点。
2. **关键技术的成功实施**：面对常规方法（更换导丝、器械）的失败，研究人员果断采用直视胆道镜引导的顺行插管技术。通过7 Fr胆道镜的置入和直视化操作，成功将导丝通过狭窄段送入十二指肠。这一过程直接可视化地展示了狭窄处的解剖和操作，克服了盲目置入导丝的困难。
3. **支架的成功置入与疗效**：在确保导丝成功通过狭窄后，研究人员进行了支架置入。为达到最佳效果，采用了双支架策略：首先置入一枚自膨式金属支架（SEMS）以提供持久的支撑和通畅的引流通道；随后在肝胃吻合口处追加一枚塑料支架（EUS-HGS），以增强引流并防止金属支架可能的移位。术后患者的肝功能指标显著改善，临床黄疸症状得以缓解，最终康复出院。
**讨论与结论**
综上所述，本报告通过一例具体病例，验证并描述了“直视下顺行插管技术”在辅助EUS引导下顺行支架置入术中的有效性。该技术巧妙地将超声内镜的精准穿刺能力与胆道镜的直视优势相结合，为解决EUS-AS中导丝无法通过远端狭窄这一关键技术瓶颈提供了新的解决方案。它使得原本因插管困难而可能失败的手术得以顺利完成，从而扩大了EUS-BD技术，特别是EUS-AS在治疗远端恶性胆道梗阻中的应用范围和成功率。此外，在直视下操作可以更精准地控制器械，并有可能减少手术中X射线透视的使用。研究人员认为，该技术具有临床推广价值，有望帮助内镜医师更顺利地实施EUS-BD，最终使更多复杂胆道梗阻患者受益。
