《Acta Diabetologica》：Evidence-based recommendations for the use of continuous glucose monitoring in type 2 diabetes: the Italian guidelines
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尽管持续葡萄糖监测（Continuous Glucose Monitoring, CGM）设备现已成为1型糖尿病患者的标准治疗方案，但在2型糖尿病（Type 2 Diabetes, T2D）患者中，尤其是非胰岛素治疗患者中，其应用仍然相对不足。广泛的采用一直受
尽管持续葡萄糖监测（Continuous Glucose Monitoring, CGM）设备现已成为1型糖尿病患者的标准治疗方案，但在2型糖尿病（Type 2 Diabetes, T2D）患者中，尤其是非胰岛素治疗患者中，其应用仍然相对不足。广泛的采用一直受到多种因素的阻碍，其中主要因素之一是缺乏证明CGM在T2D中应用益处的长期、大规模临床试验。本次荟萃分析旨在填补这一空白，通过比较CGM与自我血糖监测（Self-Blood Glucose Monitoring, SBGM）在胰岛素治疗和非胰岛素治疗T2D患者中的应用，以糖化血红蛋白（Glycated Hemoglobin, HbA1c）和目标范围内时间（Time in Range, TIR）作为主要结局指标。研究人员遵循国家卫生服务体系（要求由参与糖尿病治疗的所有利益相关者组成的专家组，并采用PICO、GRADE、AGREE框架及荟萃分析）制定的严格规则，对纳入了两组T2D个体的随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）进行了系统性综述：一组为胰岛素治疗患者（包括基础胰岛素和基础-餐时胰岛素方案），另一组为非胰岛素治疗患者。所有纳入的试验均将CGM与结构化自我血糖监测（Structured Self-Monitoring of Blood Glucose, SBGM）进行比较，并以HbA1c作为主要终点。基于证据的强度和一致性，专家组发布了强有力的推荐，支持为胰岛素治疗的T2D个体（包括仅使用基础胰岛素的患者）以及非胰岛素治疗的T2D个体（尤其是HbA1c水平≥7%的患者）使用CGM。从药物经济学角度看，两组患者的结局均为阳性。结论：CGM代表了一种临床有效且符合成本效益的优化T2D血糖控制的方法，在接受胰岛素治疗的个体中应成为强制性方案。研究结果支持临床实践转向在T2D中更广泛地使用CGM，相应的监管框架和报销政策需要随之调整。
**研究背景与问题**
糖尿病是一个重大且迅速增长的全球健康问题，伴随着一系列影响死亡率和医疗成本的微血管和大血管并发症。多项研究表明，将风险因素控制在目标范围内可显著改善这些并发症的结局。血糖控制是糖尿病管理的核心，尽管药物治疗不断发展，但达到并维持目标HbA1c水平对所有T2D患者而言仍是基本目标。持续葡萄糖监测（CGM）技术彻底改变了糖尿病管理，尤其在1型糖尿病患者中已成为标准治疗。CGM不仅能根据葡萄糖水平调整胰岛素治疗，还能让患者直观地观察饮食、药物、压力、运动、睡眠、疾病、激素波动和酒精摄入如何影响其血糖水平，从而形成一个生物反馈回路，促进自我管理行为的改变，最终转化为HbA1c和TIR的改善。TIR（通常定义为血糖浓度在70-180 mg/dL之间的时间百分比）已成为糖尿病管理中的关键指标。然而，CGM在T2D患者，特别是非胰岛素治疗患者中的应用仍然相对不足。其广泛采用受到多重因素阻碍，首要因素是缺乏在T2D中证明CGM益处的长期、大规模临床试验。此外，设备成本高昂以及在意大利等国家因技术快速迭代和区域化报销政策导致的复杂监管环境，也构成了障碍。美国糖尿病协会（American Diabetes Association, ADA）2025年发布的《糖尿病医学诊疗标准》已对胰岛素治疗的T2D患者使用CGM发布了强推荐，但对非胰岛素治疗患者的推荐仍为有条件的。因此，本研究旨在通过严格的荟萃分析，量化CGM对这一人群关键血糖结局的影响，为制定更具体的临床指南提供依据。
**研究方法概述**
研究人员依据意大利国家卫生研究所（Istituto Superiore di Sanità, ISS）协调的、符合AGREE II框架的严格指南开发流程，组建了一个由糖尿病学家、全科医生、护士、营养师、心理学家、药物经济学家及患者倡导组织代表组成的多学科专家组。研究采用PICO（人群、干预、对照、结局）格式，针对两个目标人群：胰岛素治疗的T2D个体和非胰岛素治疗的T2D个体。主要结局为HbA1c的降低和TIR（70-180 mg/dL）的增加，次要结局为目标范围内时间（Time Below Range, TBR，<70 mg/dL）的减少。独立的证据审查团队对PubMed、Cochrane Library、EMBASE和ClinicalTrials.gov等数据库进行了系统文献检索，最终纳入了12项符合条件的RCTs（5项针对胰岛素治疗患者，7项针对非胰岛素治疗患者，共1206名参与者）。数据分析采用随机效应模型进行荟萃分析，计算标准化均数差（Standardized Mean Differences, SMD；Hedges’ g）及其95%置信区间（95% CI）。异质性通过Cochran’s Q和I2统计量评估。所有分析均使用R软件完成。
**研究结果分析**
**胰岛素治疗的T2D患者证据**：5项纳入的RCTs涵盖了基础-餐时和仅基础胰岛素治疗方案。荟萃分析显示，与自我血糖监测相比，使用CGM可使HbA1c显著且具有临床意义地降低，绝对降幅为-0.33%（95% CI: -0.48 至 -0.19, p < 0.0001），且研究间异质性低。同时，CGM的使用也与TIR的显著增加相关，平均提高+6.67%（95% CI: +1.53 至 +11.81, p = 0.0110），以及TBR的显著减少，平均降低-0.31%（95% CI: -0.49 至 -0.14, p = 0.0004）。尽管这些研究难以实现盲法，但整体偏倚风险被评为低，因此专家组将所有证据评级为“中等”。
**非胰岛素治疗的T2D患者证据**：在7项RCTs中进行的荟萃分析同样证实了HbA1c的降低（-0.32%，95% CI: -0.49 至 -0.16, p = 0.0002）和TIR的增加（+7.72%，95% CI: +3.06 至 +12.37, p = 0.0012）。然而，与胰岛素治疗患者组不同，该组TBR的变化未达到统计学显著性。对部分研究进行的亚组分析（如比较不同口服降糖药治疗的患者）因样本量有限未发现显著差异。
**药物经济学评估**：经济建模研究表明，对于胰岛素和非胰岛素治疗的个体，CGM均是一种符合成本效益的干预措施，尤其是在考虑到其可能减少急性并发症、住院治疗和长期血管结局的情况下。在胰岛素治疗组中，由于有更多药物经济学研究可用，且模型验证更充分，其成本效益得到了更有力的支持。
**建议与结论**
基于证据的强度和一致性，意大利专家组发布了以下建议：**强烈推荐**为胰岛素治疗的T2D个体（包括仅使用基础胰岛素者）使用CGM；**强烈推荐**为非胰岛素治疗的T2D个体使用CGM，特别是那些HbA1c水平≥7%的患者。
讨论部分总结，达到并维持低HbA1c水平仍是核心治疗目标。本次荟萃分析结果强化了CGM在T2D患者中达到目标HbA1c水平的临床价值。对于胰岛素治疗患者，CGM带来的改善程度几乎可与增加一种新的降糖药物相媲美，且益处甚至惠及仅使用基础胰岛素的患者。非胰岛素治疗患者的积极结果表明，CGM在增强自我管理和治疗依从性方面发挥作用，其教育价值（尤其在饮食和生活方式方面）支持其更广泛的应用。部分研究采用间歇性CGM而非持续监测却取得相似结果，提示CGM的主要益处可能在于其提升的疾病意识和促进行为改变的能力。本研究遵循了严格的方法学，但也有局限性，如未比较不同CGM设备或技术，以及排除了部分因干预措施复杂或人群特征不纯粹而无法进行清晰分析的试验。
最终结论翻译如下：**结论**，综上所述，研究结果支持临床实践转向在2型糖尿病（T2D）中更广泛地使用持续葡萄糖监测（CGM），相应的监管框架和报销政策需要随之调整。尽管仍需要更多关于健康结局和T2D并发症的长期研究，但现有证据强烈支持将CGM整合到T2D的标准治疗方案中。
