《Journal of Neuro-Oncology》：Intraoperative radiotherapy after resection of newly diagnosed brain metastases in adult patients - results of a prospective phase II trial (INTRAMET)
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目的：脑转移瘤（Brain Metastases, BM）发生于约20%的癌症患者中。对于有症状的病灶，手术切除后辅以放疗是标准治疗方案。术中放疗（Intraoperative Radiotherapy, IORT）能够对切除腔进行即时照射，可能促进治疗整合。
目的：脑转移瘤（Brain Metastases, BM）发生于约20%的癌症患者中。对于有症状的病灶，手术切除后辅以放疗是标准治疗方案。术中放疗（Intraoperative Radiotherapy, IORT）能够对切除腔进行即时照射，可能促进治疗整合。研究人员开展了一项前瞻性II期试验，以评估低能X射线IORT在脑转移瘤切除后的疗效与安全性。
方法：INTRAMET是一项开放标签、单臂研究，于2017年至2022年间招募了疑似脑转移瘤患者。在手术切除并经冰冻切片病理确认转移性病变后，使用移动式低能X射线设备对切除腔进行IORT。处方剂量为施源器表面30 Gy。主要终点为局部控制率（Local Control Rate, LCR）。次要终点包括远期脑部控制率、总生存期（Overall Survival, OS）、后续全身治疗启动时间以及治疗相关不良事件。
结果：研究纳入35例患者。中位随访时间为25.7个月。患者中位年龄为64岁，68.6%的转移瘤原发于肺癌。局部控制率为94.3%（95% CI，82.9–98.8%），而远期脑部控制率为57.1%（95% CI，40.7–72.4%）。中位总生存期为43.6个月。20%的患者发生放射性坏死，主要为低级别；未观察到4级或5级IORT相关毒性反应。8.6%的患者在照射野外发生软脑膜播散。后续全身治疗的中位启动时间为45天。
结论：对切除腔进行IORT与良好的局部控制和可接受的安全性相关。对于选定的患者，它可能代表了术后立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery, SRS）的一种可行替代方案。
颅内脑转移瘤（Brain Metastases, BM）是恶性肿瘤最常见的颅内并发症，约20%的癌症患者在病程中会出现脑转移。目前，对于有症状或引起占位效应的单发或有限数量的转移灶，标准治疗模式是手术切除联合术后辅助放疗。然而，传统的术后立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery, SRS）或分次立体定向放疗（Fractionated Stereotactic Radiotherapy, FSRT）虽然有效，但存在治疗周期较长、可能延迟后续全身系统性治疗启动、以及部分病灶因剂量限制导致靶区覆盖不足等问题。因此，探索一种既能保证局部疗效、又能提高治疗效率并降低患者负担的辅助放疗新策略具有重要意义。
为解决上述问题，研究人员开展了题为“INTRAMET”的前瞻性、单臂、开放标签II期临床试验，旨在评估低能X射线术中放疗（Intraoperative Radiotherapy, IORT）作为脑转移瘤切除术后辅助治疗的可行性与有效性。该研究发表于《Journal of Neuro-Oncology》。研究得出结论，IORT在脑转移瘤术后辅助治疗中显示出卓越的局部控制效果和可接受的安全性，有望成为特定患者群体中术后SRS的一种实用替代方案。
为开展本研究，研究人员主要运用了以下关键技术方法：使用基于移动式微型X射线装置（INTRABEAM系统）的低能千伏级IORT技术，对术中确认的切除腔进行单次大剂量照射（处方剂量为施源器表面30 Gy，考虑相对生物有效性后等效生物剂量为39 Gy）。治疗实施依赖于术中冰冻切片病理学确认以确保适应症准确，以及结合术中神经导航技术测量腔体与关键器官（如脑干、视路）的距离以优化剂量分布和保障安全。研究人群为2017年至2022年间入组的35例接受治疗的脑转移瘤患者。
研究结果部分详细报告如下：
**患者特征与治疗实施**
本研究共筛选43例患者，最终35例被纳入分析。根据预先设定的A’Hern单阶段设计统计标准，在达到预设疗效阈值后停止了招募。入组患者中位年龄64岁，中位卡氏评分（KPS）为80，68.6%的脑转移瘤原发于肺癌，中位肿瘤体积为5.9 cm3。手术均使用INTRABEAM系统完成，中位施源器直径为2.0 cm，平均照射时间约为17分钟。多数患者在病程中接受了包含免疫治疗、靶向治疗在内的多种系统性治疗方案。
**主要与次要终点**
主要终点——局部控制率（LCR）在1年和2年时均高达94.3%，仅观察到2例局部复发（分别发生于术后1个月和2个月）。远期脑部控制率为57.1%，新发颅内远处转移的发生时间介于术后0.6至16.9个月之间。8.6%的患者在照射野外发生了软脑膜播散。在数据截止时，18例患者（51.4%）存活。中位总生存期（OS）为43.6个月。未接受挽救性全脑放疗（Whole-Brain Radiotherapy, WBRT）的患者中位OS显著长于接受WBRT者（42.4个月 vs. 17.5个月）。此外，本研究进行的探索性回顾性分析显示，IORT组患者后续全身治疗的中位启动时间（45.0天）在数值上短于历史对照组（56.6天）。
**安全性**
安全性评估依据CTCAE v5.0标准。未发生任何IORT相关的4级或5级不良事件。放射性坏死的总发生率为20%，其中大部分为无症状的1级事件，临床相关的≥2级放射性坏死发生率为5.7%，症状性病例通过皮质类固醇或贝伐珠单抗治疗得到控制。术后癫痫发生率为28.6%，单变量分析显示肿瘤位于功能区是其显著预测因素。
研究讨论部分总结了上述发现。研究人员认为，INTRAMET试验证实了术后IORT能实现极高的局部控制率，且毒性反应与已报道的术后SRS试验相当。其优势可能源于几个方面：低能X射线的高相对生物有效性（RBE）允许在靶区进行剂量提升，同时其固有的陡峭剂量跌落特性保护了周围正常脑组织；即时照射减少了从手术到放疗的时间间隔，可能有利于后续全身治疗的尽早启动。尽管当前IORT设备的可及性有限且需要多学科协作，但其无需处理放射性同位素、单次完成治疗的特点，使其对于病灶位置深在、身体状况不佳或追求治疗效率的患者具有独特价值。研究的局限性包括单中心设计、样本量较小以及招募提前终止等。
**研究结论翻译**
千伏级术中放疗（IORT）代表了一种可行的脑转移瘤切除术后辅助治疗选择，其局部控制和毒性结局与已报道的术后立体定向放射外科（SRS）相当。与近距离治疗不同，它不需要操作放射性物质，并允许在手术时完成局部颅内治疗。这种单次治疗方式对于选定的患者（例如病灶单发或需要及时启动全身治疗的患者）可能具有优势。本研究的局限性在于，在达到预设统计疗效阈值后提前终止了招募，导致入组队列小于原计划。需要进一步的比较研究来明确IORT在脑转移瘤不断发展的多模式综合管理中的作用。
