《Insights into Imaging》：Increasing and more consistent use of pre-biopsy MRI in prostate cancer diagnosis: insights from a population-based study in the Netherlands
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目的：指南推荐对疑似前列腺癌（PCa）男性在活检前进行磁共振成像（MRI）检查。然而，关于其临床应用的真实世界数据十分稀缺。本研究旨在全面了解荷兰全国范围内活检前MRI的使用情况。材料与方法：研究人员通过荷兰癌症登记处（NCR）识别了2019年至2023年间经
目的：指南推荐对疑似前列腺癌（PCa）男性在活检前进行磁共振成像（MRI）检查。然而，关于其临床应用的真实世界数据十分稀缺。本研究旨在全面了解荷兰全国范围内活检前MRI的使用情况。材料与方法：研究人员通过荷兰癌症登记处（NCR）识别了2019年至2023年间经活检确诊的原发性PCa男性患者（主队列；n?=?50,987）。历史队列包括2015年至2016年的类似病例（n?=?5183）。定义了四个与MRI相关的时期：历史期（2015–2016）、实施前期（2019年）、实施期（2020年）和实施后期（2021–2023年）。混合效应逻辑回归分析评估了与活检前MRI使用相关的因素以及不同时期的异质性。医院间差异通过病例组合（年龄、前列腺特异性抗原PSA、临床疾病分期）校正后的医院特异性概率进行量化。结果：在2015年至2023年间，活检前MRI的使用率从17%增加到74%。在所有时期（主队列）中，年龄超过70岁、PSA?>?50?μg/L或cT3-4期疾病的患者，与年轻患者、PSA?本研究是一项发表于《Insights into Imaging》杂志的基于人群的流行病学评估，旨在探讨荷兰全国范围内前列腺癌（PCa）诊断路径中活检前磁共振成像（MRI）的应用趋势、影响因素及医院间差异。随着多项临床试验证实，与传统的系统性超声引导下穿刺活检相比，以MRI为基础的诊断路径能够提高对临床显著性前列腺癌的检出率，同时减少对临床无意义前列腺癌的过度诊断，并避免部分不必要的穿刺及其潜在风险，因此国际指南已推荐在活检决策前常规进行MRI检查。然而，这些积极结果多源于选择性患者研究，其在真实世界临床实践中的普及程度、模式及影响因素仍缺乏全面、系统的人群水平数据。为解决这一问题，研究人员利用荷兰癌症登记处（NCR）的权威数据，开展了这项覆盖2015年至2023年的纵向研究，其核心目标是量化活检前MRI的采纳率，识别相关的患者、肿瘤及医院层面因素，并评估实施指南建议后其在不同医疗机构间使用的均质化程度。
研究人员主要采用了基于人群的注册表数据链接与高级统计建模方法。研究队列来源于荷兰癌症登记处（NCR），包含了2019年7月至2023年12月确诊的原发性PCa患者（主队列，n=50,987），以及一个用于提供基线的历史队列（2015-2016年确诊，n=5,183）。自2019年7月起，NCR的数据收集工作被扩展，以系统性地记录PCa诊断路径中的MRI使用情况。为分析MRI使用的趋势和影响因素，研究人员运用了混合效应逻辑回归模型，该模型能够处理患者嵌套在医院内的层级数据结构，并评估各因素（如年龄、PSA水平、临床T分期、医院类型）与活检前MRI使用之间的关联，同时检验这些关联在不同时期是否存在异质性。为量化医院间的差异，研究人员构建了病例组合校正（调整了年龄、PSA水平和临床T分期）的医院特异性模型，并通过似然比检验评估医院间变异的存在性及其随时间的变化。分析中将时间划分为历史期、实施前期（2019年下半年）、实施期（2020年）和实施后期（2021-2023年）。
研究结果首先显示，活检前MRI的总体使用率呈现显著上升趋势，从历史期的17%跃升至实施前期的53%，并在实施期进一步增至67%，随后在实施后期稳步提升至74%。这表明指南推荐在全国范围内得到了广泛采纳。其次，在因素关联性分析方面，研究发现年龄大于70岁、PSA水平高于50 μg/L、临床分期为cT3-4期以及在社区医院就诊的患者，接受活检前MRI的可能性显著低于较年轻、PSA水平低于10 μg/L、临床分期为cT1期以及在大学或大学附属教学医院就诊的患者。值得注意的是，除年龄外，所有其他因素（PSA水平、临床T分期、医院类型）与活检前MRI使用的关联强度在不同时期表现出显著的异质性。具体而言，自实施前期以来，较高的PSA水平和更晚期的临床分期（cT2-4期）与更低的MRI使用概率相关性变得更加稳定和一致，这反映了临床实践越来越倾向于对患者进行风险分层。第三，关于医院间差异，分析表明在所有时期均存在显著的医院间变异，但这种差异随时间推移显著减小。在实施前期，各医院校正后的活检前MRI使用率75%中位数范围宽达9.7%至86%，而在实施后期，这一范围缩小至62%至88%，表明全国范围内的实践趋于一致。尽管如此，仍有相当数量的医院，尤其是社区医院，其使用率显著低于全国平均水平。最后，在一个特别关注最可能从MRI评估和潜在根治性治疗中获益的患者亚组（年龄≤80岁、PSA≤20 μg/L、临床分期
讨论部分指出，本研究通过全面的全国性评估，证实了活检前MRI在荷兰PCa诊断路径中使用的大幅增长和日益靶向化。这种增长趋势与丹麦、瑞典和美国等国的观察结果一致。使用模式的变化（即更少用于疑似局部晚期疾病患者）与最新的EAU指南相符，因为对于这类患者，MRI的诊断价值有限，且通常需要进行转移灶筛查而非靶向穿刺。医院间差异的缩小得益于大学医院的早期采纳和知识传播，但差异的持续存在可能归因于医生偏好、地区差异、护理路径组织不同（如快速诊断中心的有无）以及未测量的患者或肿瘤因素。尽管整体趋势向好，但在最能获益的患者群体中使用仍未达到100%，凸显了进一步优化诊断路径的必要性。研究者也承认了一些局限性，如NCR数据无法纳入未确诊PCa的疑似患者，因此无法评估MRI路径在避免不必要活检方面的整体效能；同时，数据缺乏全面的健康状况和预期寿命信息，可能影响病例组合调整的完整性。
综上所述，本研究得出以下结论：自2015年以来，荷兰PCa诊断中活检前MRI的应用已显著增加，并在各医院间变得更加一致。随着时间的推移，其使用变得更加精准，聚焦于无晚期疾病迹象的患者，这符合EAU指南的建议。然而，医院间仍存在显著差异，且有相当比例的合格患者未接受此检查。因此，持续的临床医生教育、解决结构性障碍、确保医院间公平可及以及采用基于风险分层的方法，对于优化PCa诊断路径和改善疑似前列腺癌男性的预后至关重要。
