长轴缩短率评估心房功能可超越传统心脏磁共振标志物改善可能心肌炎患者的风险分层

《JACC: CardioOncology》：Atrial Function by Long Axis Shortening Enhances Risk Stratification Beyond Traditional CMR Markers in Possible Myocarditis

摘要：背景：左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）及心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）晚期钆增强（late gadolinium enhancement，LGE）是心肌炎患者的既定风险标志物。心房功能受损是否发生于该临床情境及其是否提供增量预后价值尚不清楚。目的：研究人员旨在评估CMR测定的左房（left atrial，LA）与右房（right atrial，RA）长轴缩短率（long axis shortening，LAS）与可能心肌炎患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的关联。方法：纳入符合2025年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）"可能心肌炎"标准、于两家三级中心行CMR、无冠心病或替代诊断的患者。分析LAS与首次MACE复合终点（心衰住院、持续性室性心动过速、复发性心肌炎及全因死亡）的关联。结果：共纳入787例患者（年龄48±16岁，女性36%），LA?LAS为21.5%±10.1%，RA?LAS为29.5%±12.1%。中位随访3.5年（Q1?Q3：1.8?6.5年）后，17.5%发生MACE。单变量分析中，LA?LAS（每降低5%，HR：1.37；95%CI：1.23?1.52；P＜0.001）与RA?LAS（HR：1.27；95%CI：1.19?1.37；P＜0.001）均与MACE相关。多变量模型中，LA?LAS低于中位数（22%）（HR：2.17；95%CI：1.33?3.57；P＝0.002）及RA?LAS低于中位数（29%）（HR：1.75；95%CI：1.12?2.70；P＝0.012）均独立预测MACE。将LA?LAS与RA?LAS加入基线模型（临床变量、左室舒张末期容积、LVEF及LGE）后，MACE风险分层改善（χ2增加11.3；P＜0.001；C指数由0.72升至0.75）。结论：可能心肌炎中可出现心房功能不全，心房LAS独立于传统CMR标志物并与预后呈增量关联，可完善此类患者的未来风险分层。（CMR Features in Patients With Suspected Myocarditis [CMRMyo]; NCT03470571；Inflammatory Cardiomyopathy Bern Registry [FlamBER]; NCT04774549）

论文解读：长轴缩短率评估心房功能可超越传统心脏磁共振标志物改善可能心肌炎患者的风险分层

该研究由Nicola Ciocca、Delia Br?ndle、Lars Riederer、Kady Fischer、Jonathan Schütze、Andreas Wahl、Giulin Tanner、Dominik P. Guensch、Kiril Stoyanov、Chrysoula Garefa、Maryam Pavlicek?Bahlo、Moritz Hundertmark、Isaac Shiri、Benedikt Bernhard、Raymond Y. Kwong及Christoph Gr?ni（瑞士伯尔尼大学医院心脏内科等）完成，论文发表于《JACC: CardioOncology》。

研究背景与立项依据：

目前左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）及心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）晚期钆增强（late gadolinium enhancement，LGE）是心肌炎已确立的预后预测因子，左室整体纵向应变（global longitudinal strain，GLS）亦具预后价值。心肌炎作为弥漫性疾病亦可累及心房，但心房功能受损是否具预后相关性仍不明确。现有指南未涉及心房功能评估；既往小样本研究提示心房feature?tracking应变与不良结局有关，但该技术复杂耗时且缺乏明确截断值，限制其临床应用。新近出现的高重复性、快速、全自动的心房及心室长轴缩短率（long axis shortening，LAS）分析为简便量化心房纵向收缩功能提供了替代方案。因此，研究人员拟验证CMR测定的心房LAS是否可作为可能心肌炎患者预后的独立及增量预测因子。

主要关键技术方法：

研究人员回顾性纳入来自瑞士伯尔尼大学医院FlamBER注册研究（NCT04774549，2005?2021年）及美国布莱根妇女医院CMRMyo注册研究（NCT03470571，2002?2015年）中符合2025年ESC"可能心肌炎"标准、行CMR检查、排除冠心病、其他心肌病/瓣膜病、近期心脏手术、心脏移植及房颤病史的患者。采用3.0?T或1.5?T系统采集稳态自由进动（steady?state free precession，SSFP）cine图像，应用半自动算法（cvi42 atrial biplanar模块）于二腔及四腔cine视图勾画心房心内膜轮廓，计算左房（LA?LAS，双平面）与右房（RA?LAS，单平面）长轴缩短率。主要终点为首次主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）复合终点（心衰住院、持续性室性心动过速≥30秒、复发性心肌炎需再住院、全因死亡）。采用Cox比例风险回归、Kaplan?Meier分析及嵌套模型比较C统计量及－2对数似然评价增量预后价值，以队列中位数（LA?LAS 22%，RA?LAS 29%）定义心房功能不全。

研究结果：

人群描述（Population description）：

最终分析787例（平均年龄48±16岁，女性36.2%），LVEF 49.1%±14.9%，LGE阳性64.2%，平均LA?LAS 21.5%±10.1%、RA?LAS 29.5%±12.1%、左室LAS（LV?LAS）－12.8%±4.9%。中位随访3.5年，17.5%（138例）发生MACE（心衰住院34.1%、持续性室速25.4%、死亡24.6%、复发性心肌炎15.9%）。

LAS与MACE的关联（Associations between LAS and MACE）：

单变量Cox回归显示LA?LAS每降低5%（HR 1.37，95%CI 1.23?1.52，P＜0.001）及RA?LAS每降低5%（HR 1.27，95%CI 1.19?1.37，P＜0.001）均与MACE显著相关；LV?LAS每升高5%亦与更高风险相关（HR 1.85，95%CI 1.54?2.17，P＜0.001）。多变量嵌套模型显示，在含临床变量＋LVEF＋右室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）＋左室舒张末容积（left ventricular end?diastolic volume，LVEDV）＋LGE的基线模型（Model 1，C指数0.72）中加入心房LAS（Model 3）使－2对数似然由1333降至1176，χ²增加11.3（P＜0.001），C指数升至0.75；LA?LAS（每降5% HR 1.16，95%CI 1.01?1.33，P＝0.034）与RA?LAS（每降5% HR 1.14，95%CI 1.01?1.27，P＝0.023）均独立预测MACE。以中位数分层，LA?LAS＜22%校正后HR 2.17（95%CI 1.33?3.57，P＝0.002），RA?LAS＜29% HR 1.75（95%CI 1.12?2.70，P＝0.012）。加入LV?LAS（Model 2）亦有增量价值（C指数0.73，Δχ²＋6.3，P＜0.001），但同时加入所有LAS变量（Model 4）较Model 3无进一步改善（P＝0.40），LV?LAS与LA?LAS呈较强相关（r＝0.70）。

单心房与双心房功能不全的预后意义（Prognostic implications of uni? and bi?atrial dysfunction）：

按心室功能（LVEF＜50%、RVEF＜50%）及心房LAS中位数分层显示：双室功能保留且双房LAS均高于中位数者MACE发生率最低（5.7%）；双室功能保留但任一心房LAS低于中位数者MACE为16.1%；双室功能受损伴心房LAS高于中位数者MACE 6.3%，伴任一心房LAS低于中位数者升至23.7%。进一步按心房受损模式分层（以双房LAS均高于中位数为参照）：孤立RA?LAS低于中位数 HR 2.3（95%CI 1.2?4.7，P＝0.02）；孤立LA?LAS低于中位数 HR 3.3（95%CI 1.7?6.4，P＜0.001）；双房LAS均低于中位数 HR 4.2（95%CI 2.3?7.6，P＜0.001），呈风险梯度，双房受损风险最高。

讨论与结论总结：

研究人员讨论指出，本研究证明可能心肌炎中心房功能可受影响，LA?LAS与RA?LAS在调整临床特征及传统CMR参数（LVEF、RVEF、LGE）后仍独立且与MACE呈增量关联，支持心房功能不全可能是心肌炎中相对独立的病理生理过程。左右房联合受损者预后最差。LAS测量无需额外序列、快速简便，较心房feature?tracking更具临床可行性。C指数提升较温和（0.72→0.75），提示心房LAS为传统强预测因子之外的互补指标，尤适用于LVEF保留及LGE阴性/少量者细化危险分层。局限性包括回顾性设计、未行心肌活检确诊、无正常对照确立参考值、剔除房颤患者无法评估该亚组、LA?LAS与MACE非线性关系需谨慎解释效应估计、部分亚组未校正多重比较。

结论（Conclusions）：

心肌炎不限于左室受累而是可累及心房的弥漫性疾病；如有心房功能受损，其功能性评估可改善风险分层。快速的CMR心房LAS评估独立于传统CMR标志物并与可能心肌炎患者预后呈增量关联，可完善此类患者的未来风险分层——左、右房LAS均具预后价值，双房LAS联合受损识别出最高危亚组。