《Journal of Hospital Infection》：Educational intervention to optimize antibiotic prescribing: a narrative review of recent evidence
抗菌药物管理（AMS）干预旨在优化处方实践并应对抗微生物药物耐药性（AMR）。自2019年以来，美国疾病控制与预防中心（CDC）已将教育纳入AMS项目的核心要素。本叙述性综述综合了近期（2019–2025年）针对医疗专业人员、旨在改善抗生素使用教育干预的证据。通过在多个数据库中进行系统检索，确定了78项在不同国家和临床环境中开展的合格研究。大多数干预措施（n=58）侧重于临床知识传授，例如适当的抗生素选择、疗程和指南依从性。只有少数（n=20）涉及心理社会和行为方面，包括与患者沟通或共同决策。这一差距也反映在教育提供者的构成上，主要是临床专家（如感染病专科医生或药师），以及行为或理论框架的有限使用。教育策略通常包括传统的培训课程以及审核与反馈。尽管一些研究报告了处方行为的改善，但长期可持续性和实施保真度很少得到评估。尽管人们日益认识到心理社会和行为因素在塑造处方实践中的作用，但这些维度在教育内容中很大程度上仍然缺失。为了促进可持续的变革，未来的AMS项目应采用理论指导的设计，纳入心理社会和行为维度。加强这些方面对于支持医疗专业人员驾驭处方决策的复杂现实，以及实现长期减少不恰当抗生素使用至关重要。
引言
2019年，世界卫生组织（WHO）将抗微生物药物耐药性（AMR）确定为人类面临的十大全球公共卫生威胁之一[1]，强调了医疗系统间协调行动的迫切性。抗生素的不合理使用，包括过度使用和误用，是导致耐药性的主要驱动因素，使常见感染的治疗复杂化，并增加了发病率、死亡率和医疗成本的风险[2]。此外，开具抗生素的决定很少是一个简单的过程。在临床实践中，这通常是在不确定、时间压力和有限诊断资源的条件下进行的。临床医生可能面临区分病毒和细菌感染、评估患者风险或预测临床病程的挑战。除了临床推理之外，一些非临床和心理社会因素也影响处方选择，例如感知的患者期望、沟通动态、对不良结果的恐惧以及团队或机构内已形成的习惯[3]。表 I. 纳入的教育干预措施的主要特征
| 领域 | 发现 | 报告效果与作用的叙述性综合* | 参考文献 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **内容** | 抗生素使用的适当适应症 | 报告了积极效果，处方恰当性得到改善，各环境下的不必要抗生素使用减少。效果的幅度存在异质性，但大多数研究报告了指南依从性的提高和抗生素治疗开始的更加审慎。 | [21], [42], [45], [60], [66], [73], [85], [86] |
| | 抗微生物药物的选择（抗菌谱、成本、副作用） | 主要与指南一致的处方改善相关，包括从广谱到窄谱药物的一致性转变以及一线抗生素使用的增加。在多个环境中观察到效果，尽管变化的幅度因干预设计和基线处方模式而异。 | [15], [24], [25], [29], [32], [34], [38], [39], [42], [46], [51], [55], [58], [61], [68], [75], [76], [77], [79], [80], [85] |
| | 疗程和降阶梯策略 | 主要是积极效果，疗程缩短，抗生素消耗减少；持续的管理活动对于维持这些改善似乎是必要的。 | [15], [25], [29], [32], [34], [46], [52], [68], [69], [73], [76], [79], [81], [85], [86] |
| | 静脉注射转口服给药标准 | 主要为积极效果，口服转换率提高，不必要的静脉注射抗生素使用减少，未报告不良临床结局。 | [52], [66], [107] |
| | 抗生素预防治疗 | 报告了积极效果，对推荐预防实践的依从性得到改善，特别是关于适当的适应症和疗程，不必要术后抗生素使用减少。效果在不同环境中基本一致，尽管改善幅度因基线实践和干预设计而异。 | [55], [68], [71], [85], [105] |
| | 微生物学结果的解读和抗菌谱的使用 | 主要报告了积极效果，抗生素选择更加恰当和靶向治疗得以实施，包括不必要或不恰当抗生素使用的减少。在不同环境中报告了改善，尽管效果因基线处方实践以及微生物学支持整合到临床决策中的程度而异。 | [22], [27], [34], [35], [38], [43], [47], [52], [55], [58], [64], [69], [70], [71], [72], [73], [78], [79] |
| | 管理期望 | 报告了积极效果，以沟通为基础的干预措施旨在管理患者期望，与急性呼吸道感染抗生素处方减少约20-25个百分点相关，未对临床结局产生负面影响。 | [50], [74] |
| | 参与共同决策 | 主要报告了积极效果。明确纳入共同决策的教育干预措施与患者参与度的提高以及感知到的处方抗生素压力的降低相关，支持了更加恰当的处方决策。尽管对抗生素使用的影响通常由关系性和沟通性过程介导，但研究一致强调共同决策是减少防御性处方和促进指南一致性护理的有效策略。 | [25], [63] |
| | 改进关于不处方的对话 | 主要报告了积极效果。旨在改进临床医生与患者之间关于不处方对话的教育干预措施与不必要的抗生素处方减少以及患者对不处方决定接受度的提高相关。研究一致强调了临床医生信心和沟通技能的增强，支持在无不良临床结局的情况下提供恰当护理。 | [18], [21], [23], [27], [28], [31], [33], [35], [43], [48], [50], [59], [62], [63], [67] |
| **教育策略** | 在员工会议或预定课程中开展的研讨会和讲座 | 通常作为多模式教育干预的一部分使用，常在预定会议或员工会议期间进行互动式传递。 | [15], [21], [24], [25], [26], [30], [31], [33], [36], [37], [39], [40], [41], [45], [46], [47], [48], [50], [51], [52], [53], [55], [60], [62], [64], [65], [67], [68], [70], [73], [74], [77], [78], [79], [81], [84], [87], [104], [105], [107] |
| | 同行教育 | 报告较少，通常作为更广泛管理计划中的补充策略实施。 | [25], [29], [53] |
| | 审核与反馈，向处方者提供其处方行为摘要，无论是否进行同行比较 | 在研究中广泛使用，通常是教育干预措施的核心组成部分，具有定期和结构化的反馈机制。 | [15], [17], [18], [21], [22], [23], [25], [26], [27], [28], [29], [31], [32], [34], [36], [37], [38], [40], [41], [45], [53], [56], [57], [58], [61], [64], [66], [68], [69], [71], [72], [73], [76], [77], [78], [79], [80], [86], [87], [104] |
| | 电子学习或在线平台 | 越来越多地被采用，主要作为面对面活动的补充或混合教育方法。 | [28], [43], [47], [48], [53], [54], [57], [59], [60], [61], [63], [67], [71], [75], [79], [81], [84] |
| | 印刷品或公共材料，如海报、传单或信件，作为支持行为的视觉强化 | 通常用作强化教育信息的支持性工具，很少作为独立干预措施实施。 | [15], [17], [18], [19], [20], [22], [23], [24], [27], [29], [31], [35], [41], [43], [44], [45], [46], [50], [51], [55], [59], [60], [61], [62], [65], [66], [67], [71], [72], [74], [75], [76], [78], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [106] |
| | 整合到临床工作流程中，将提示整合到电子健康记录中或在日常查房期间进行培训 | 实施较少，涉及将教育内容整合到常规临床实践或电子健康记录中。 | [15], [17], [24], [35], [37], [42], [45], [60], [71], [72], [82], [104] |
| **提供者** | 医生，特别是感染病专科医生 | 医生，特别是感染病专科医生，是最常见的教育抗菌药物管理干预措施的提供者，经常领导培训活动、指南传播以及审核与反馈流程。 | [14], [15], [17], [18], [19], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [29], [30], [31], [35], [36], [39], [41], [42], [44], [45], [46], [49], [55], [57], [58], [66], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [87], [104], [105] |
| | 药师 | 药师经常作为提供者参与，特别是在处方支持、用药审核和审核与反馈等角色中，独立或作为多学科管理团队的一部分。 | [14], [17], [18], [19], [22], [23], [24], [25], [30], [32], [33], [34], [35], [36], [40], [45], [48], [51], [52], [53], [57], [61], [64], [66], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [76], [79], [80], [83], [87], [104], [105] |
| | 多学科AMS团队（包括医生、药师、微生物学家和感染控制人员） | 多学科抗菌药物管理团队，通常由医生、药师、微生物学家和感染控制专业人员组成，通常负责提供教育干预措施，特别是在基于医院的项目中。 | [14], [16], [17], [18], [19], [22], [24], [26], [27], [28], [33], [34], [36], [45], [47], [49], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [60], [61], [64], [65], [66], [67], [68], [71], [72], [73], [74], [75], [76], [78], [79], [80], [82], [83], [84], [86], [104], [105], [106] |
| | 外部专家或学术人员 | 外部专家或学术人员偶尔作为提供者参与，主要贡献于干预设计、培训传递或评估，而非常规实施。 | [14], [25], [26], [27], [28], [33], [37], [48], [50], [53], [58], [59], [63], [72], [79], [81], [84], [104] |
| **目标对象** | 医生，包括住院临床医生、住院医师和全科医生 | 医生是大多数教育抗菌药物管理干预措施的主要目标，包括住院临床医生、住院医师和全科医生。干预措施主要关注直接负责一系列临床环境中抗生素决策的处方者。 | [14], [15], [24], [28], [33], [34], [35], [37], [38], [43], [44], [48], [50], [51], [52], [53], [57], [59], [60], [62], [63], [65], [69], [73], [74], [75], [80], [81], [82], [83], [84], [107] |
| | 药师，他们参与处方决策或支持AMS活动 | 在较小比例的研究中，药师是目标对象，最常以支持处方决策、审核与反馈活动或与医生一起实施抗菌药物管理的协作角色出现。 | [29], [33], [42], [72], [73], [74] |
| | 护士，特别是在长期护理、急诊科或重症监护病房等环境中 | 护士作为目标对象的频率较低，主要出现在特定环境中，如长期护理机构、急诊科和重症监护病房，他们在抗生素给药、监测和护理协调中发挥关键作用。 | [14], [20], [22], [23], [27], [29], [30], [31], [33], [36], [38], [43], [45], [47], [49], [51], [54], [56], [58], [75], [78] |
| **理论框架** | 计划-执行-研究-行动（PDSA），计划-执行-检查-行动（PDCA） | 明确使用理论框架来指导教育抗菌药物管理干预措施设计的情况报告不频繁。当描述框架时，它们最常见的是质量改进（QI）模型（例如，计划-执行-研究-行动计划循环）或结构化管理工具，而不是正式的行为改变理论。只有少数研究明确借鉴了行为或教育理论来指导干预开发。 | [14], [17], [33], [37], [78], [106], [107] |
| | WHO工具：WHO AMS工具包、WHO即时检验质量改进（POC-QI）；CDC门诊抗生素管理四大核心要素；英联邦抗菌药物管理合作伙伴关系（CWPAMS）；MITIGATE工具包 | [37], [51], [71], [78], [87], [104], [106] |
| | 突破性系列协作模型 | [79] |
| | 抗生素决策的四个时刻 | [27] |
| | 计划行为理论 | [28] |
| | 正向偏差 | [31] |
| | 基于人的方法 | [65] |
| | 成人教学原则 | [29] |
| | 参与式行动研究 | [62] |
| | 以问题为基础的学习 | [38] |
| **结果** | 抗生素处方率 | 抗生素处方率是最常报告的结果。大多数研究评估了总体处方量的变化，通常在教育干预后报告了抗生素使用的减少，尽管效果的幅度和可持续性因环境和研究设计而异。 | [14], [20], [36], [37], [42], [45], [52], [57], [64], [67], [77], [80], [104], [106] |
| | 临床结局，如死亡率 | 临床结局评估较少。当报告时，死亡率、住院时间或治疗失败等结局通常没有变化，表明在未损害患者安全的情况下减少了抗生素使用。 | [52], [73] |
| | 改善恰当性 | 处方恰当性的改善通常被报告，常通过指南依从性或恰当性标准来评估。教育干预措施与不同临床背景下更加审慎的抗生素使用始终相关。 | [15], [18], [19], [22], [23], [25], [29], [30], [32], [35], [39], [53], [55], [56], [60], [66], [69], [70], [75], [76], [79], [86], [105], [106] |
| | 增加一线抗生素的使用 | 几项研究报告了一线推荐抗生素使用增加，反映了在教育管理干预后向窄谱和指南一致的处方的转变。 | [22], [37], [44], [46], [48], [83] |
| | 减少治疗疗程 | 经常报告疗程的缩短，特别是在明确针对治疗长度或降阶梯策略的干预措施中，表明与推荐的治疗疗程更加一致。 | [24], [25], [32], [34], [46], [56], [69], [70], [73], [76] |
| | 指南依从性 | 改善抗生素处方指南的依从性是一个常见的报告结果，支持了教育干预措施在促进医疗环境中循证处方实践中的作用。 | [17], [18], [24], [34], [69], [70], [85], [105] |
| *对于内容相关领域，第三列总结了对处方结局报告效果的方向和性质。对于实施相关领域（教育策略、提供者、目标对象），它总结了其报告的作用、使用模式以及与处方结局的间接关联，因为在纳入的研究中很少分离出直接因果效应。 | | | |
图 1. 文献检索和研究选择过程的流程图
图 2. 基于内容的分布
作为回应，抗菌药物管理（AMS）倡议已在不同的医疗环境中实施，旨在通过推广有证据支持、有针对性且可持续的实践来优化抗生素使用[4]。这些项目旨在改善患者结局、减少AMR和医疗保健相关感染，并降低医疗成本[5]，[6]。多种干预措施属于AMS范畴，包括审核与反馈机制、临床决策支持工具、处方集限制、指南传播以及多学科管理团队的建立[7]。自2019年以来，美国疾病控制与预防中心（CDC）已将教育认可为AMS项目的核心要素之一[8]。虽然其他组成部分可能通过系统层面的变革或政策执行间接影响处方，但教育直接与处方者互动，不仅提供更新的科学知识，还为批判性反思、对话和行为改变提供空间。教育可以使医疗专业人员具备解读指南、在复杂临床环境中应用指南以及与可能期望抗生素的患者或照护者进行沟通的技能[9]。因此，教育不仅仅是提供信息，它是创建负责任抗生素使用文化和强化管理政策背后原理的必要条件。教育干预措施不仅限于知识传递；更确切地说，它们旨在通过更新临床推理、强化最佳实践以及促进专业责任感来支持医疗专业人员的行为改变[10]，[11]。Chauhan等人[10]进行的一项研究强调了教育在增加知识、优化处方、筛查率和改善患者预后方面的作用。尽管教育在抗菌药物管理项目（ASPs）中处于核心地位，但教育干预措施的设计和实施在不同环境中仍存在很大差异。许多举措仍然主要侧重于临床知识的传递，忽视了塑造现实世界处方的关系、情感和行为维度。然而，整合心理社会因素，如与患者沟通、期望管理或处方者的信心和习惯，可能对这些干预措施的有效性和可持续性至关重要。日益增长的需求是超越传统的教育模式，采用积极应对处方决策复杂性的策略。这意味着不仅要解决专业人员应该做什么的问题，还要解决他们如何以及为什么做出这些决策。基于此背景，本叙述性综述旨在综合并批判性评估近期（2019–2025年）评估旨在优化医疗专业人员抗生素处方的教育干预措施的研究。
方法
本叙述性综述综合了关于教育干预措施在优化医疗专业人员抗生素处方方面有效性的近期证据。这种方法能够整合纳入文献中报告的异质研究设计、环境和发现，并指出未来研究的方向[12]。
资格标准
如果研究满足以下标准，则被纳入：•发表于2019年1月至2025年3月17日之间；•报告了原始研究（定量、定性或混合方法）；•提供了教育组成部分的详细描述（例如，内容、形式、持续时间）；•针对医疗专业人员（例如，医生、药师、护士）；•报告了与抗生素处方相关的结果（例如，用量、恰当性、对指南的依从性）；•以英文发表。如果研究未报告处方结果、仅评估了感知或满意度、或缺乏明确的教育组成部分，则被排除。
检索策略和研究选择
在Scopus、PubMed、Web of Science、Cinhal中进行了结构化检索。结合“抗菌药物管理”和“教育*”术语的检索字符串针对每个数据库进行了调整（补充表 1）。检索限于2019年1月以后发表的研究。所有检索到的记录都导入Zotero，在筛选前识别并移除重复项。由研究人员独立筛选标题和摘要。被认为可能合格的研究获取全文并评估是否纳入。分歧通过研究人员讨论解决；如果未达成一致，则咨询第三位研究人员做出最终决定。纳入研究的方法学质量使用关键评估技能计划（CASP）清单进行评估。每项研究根据相关的CASP领域进行评估（补充表 A2）。此外，为每项研究提供了整体质量评估，以提供综合概览（补充表 A3）。
数据提取
使用结构化网格进行数据提取，该网格捕获了方法学特征（例如，研究设计、环境、目标人群、结局指标）以及教育干预的详细信息：教育策略、内容、提供者、目标人群、环境、教育方法、理论框架（如果有）、主要结局、结局测量和主要结果。特别关注干预是否涉及处方的心理社会方面，例如沟通、患者互动或行为改变技术。虽然未正式遵循诸如TIDieR清单[13]等既定的报告框架，但该网格受到报告复杂干预措施所推荐原则的启发，确保理解、比较和复制干预措施的相关方面得到充分记录。提取的数据总结于补充材料中。
结果
我们从数据库检索中发现了2762篇文章，去重后剩余1171篇。通过标题和摘要筛选排除了925篇与当前叙述性综述不相关的记录，留下246篇文章进行全文评估。其中，168篇文章因不符合纳入和排除标准而被排除，最终确定78篇文章纳入研究。
描述性结果
研究的地理分布
大多数研究（n=33）在北美进行，主要是在美国[14]-[46]，一项在加拿大[47]。欧洲贡献了20项研究，特别是来自西班牙[48]-[53]、意大利[54]-[58]和荷兰[59]-[61]，以及两项跨国研究[62]，[63]。在亚洲，确定了16项研究，主要在中国[64]-[68]，其他来自中东和东南亚。非洲贡献了6项研究，每个国家一项，而大洋洲（澳大利亚）[69]，[70]和南美洲（秘鲁）[71]的研究较少。
参与的专业人员：提供者和目标人群
教育活动由多学科团队提供，包括感染病专科医生、临床药师、微生物学家、儿科医生、护士，偶尔还有流行病学家或质量改进（QI）专家。一些项目由机构AMS团队或区域卫生当局协调，反映了有效实施所需的组织支持水平。干预措施针对广泛的医疗专业人员。虽然有些针对单一专业群体，但许多同时针对多个角色，例如医生和医生助理[14]，[38]，[43]，药师[29]，[33]，[72]-[74]，以及护士[33]，[36]，[75]，[76]，反映了AMS项目的协作和跨专业性质。几个干预措施是为整个多学科团队设计的，例如内科和家庭医学诊所[19]，透析工作人员[31]，或创伤中心[76]。最常出现的群体包括儿科医生[17]，[18]，[28]，[37]，[46]，[51]，[53]-[55]，[57]，[67]，[77]和新生儿科医生[33]，[58]，[78]，[79]，以及更广泛的临床医生类别[15]，[16]，[34]，[35]，[44]，[50]，[60]，[62]，[63]，[65]，[80]。其他目标群体包括全科医生[53]，[59]，[69]-[73]，[81]-[83]，家庭医生[19]，[45]，[84]，内科医生[19]，[45]，[61]，牙医[25]，[85]，[86]，胃肠病学家[64]和泌尿科医生[68]。大多数研究在初级保健[15]，[21]，[23]，[26]，[28]，[30]，[35]，[37]，[42]，[48]，[50]，[51]，[57]，[63]，[80]和急诊及紧急护理部门[20]，[22]，[23]，[30]，[44]，[45]，[49]，[51]中进行。较少数量的研究[27]，[43]，[47]，[75]在长期护理设施（如护理院）中进行，两项研究[66]，[87]在三级医疗环境中进行。一些干预措施跨越多个环境，结合了紧急护理、初级保健和急诊科[23]或门诊诊所和基于医院的单元[19]，[51]。
理论框架
尽管行为改变理论在医疗干预设计中的应用日益得到认可，但只有少数研究（n=21）明确报告使用了理论框架来指导教育组成部分。这些框架可分为四大类：质量改进（QI）模型、行为改变理论、教育方法和操作工具包或全球倡议。在QI模型中，最常被引用的是计划-执行-行动-研究（PDSA）循环，这是一种涉及四个阶段的迭代改进方法：确定要实施的变革（计划），实施它（执行），评估结果（研究）并根据结果完善方法（行动）[88]。变体包括计划-执行-检查-行动（PDCA）循环[89]和改进模型[90]，后者在结构化QI过程中整合了PDSA循环。其他模型包括即时检验质量改进（POC-QI）[91]，专为临床环境设计，强调即时、实用的变革，以及突破性系列协作模型[92]，它整合了学习会议、行动周期和严格测量以促进大规模变革。抗生素决策的四个时刻框架[93]也用于构建关键决策点：确定抗生素需求、优化抗生素选择、确保正确剂量以及重新评估继续治疗的必要性。在行为改变领域，计划行为理论（TPB）[94]指导了一项旨在修改临床医生对急性呼吸道感染（ARTIs）患者建议和随访计划的干预措施，通过针对主观规范、改变态度以及增强临床医生的自我效能感来实现，辅以反馈和技能建设策略。其他框架包括正向偏差[95]，基于组织内的某些个人或群体通过非常规实践取得更好结果的理念，以及基于人的方法[96]，它将教育内容建立在参与者的实际经验基础上，并根据特定临床环境进行调整。还使用了教育框架。成人教学原则[97]，关注成人学习者的需求和动机，如自我概念、经验、学习准备和内在动机。一项研究使用了以问题为基础的学习（PBL）方法[98]，让专业人员参与协作解决问题，以增强批判性思维和实际应用能力。除了正式的框架外，一些干预措施还参考了操作工具包和全球健康倡议。CDC的门诊抗菌药物管理四大核心要素[99]（承诺、行动、跟踪和报告以及教育）为门诊环境提供了结构化框架。其他使用了抗菌药物管理工具包（AMS Toolkit）[100]，该工具包是为低收入和中等收入国家开发的，以支持抗菌药物管理的实施。同样，英联邦抗菌药物管理合作伙伴关系（CWPAMS）计划[101]，是英国和非洲机构之间的合作伙伴关系，以及MITIGATE工具包[102]，专门为急诊科和紧急护理环境开发，强调了医生、护士、管理员和患者之间的合作。最后，一项研究应用了参与式行动研究（PAR）[103]，这是一种循环的、行动导向的方法论，促进与当地利益相关者进行持续的反思、规划、实施和调整，确保环境相关性和主人翁意识。
教育内容
纳入研究中传递的教育内容高度异质，反映了临床环境、专业角色和AMS目标的差异。大多数干预措施（74%；n=58）旨在改善临床决策，涉及的主题包括适当的抗生素选择[21]，[25]，[26]，[29]，[30]，[38]，[39]，[43]，[51]，[53]，[64]，[74]，[77]，[85]，[86]，[104]，[105]，治疗持续时间[15]，[25]，[29]，[32]，[34]，[46]，[52]，[68]，[81]，[85]，[86]，一线药物使用[46]，[82]，[85]，从静脉注射转口服给药[52]，[66]，[72]，以及对当地或国家指南的依从性[19]，[53]，[85]，[86]，[106]。一些干预措施涉及诊断方面，包括微生物学检测结果的解读[20]，[22]，[50]，[51]，[61]，[63]和降阶梯策略[52]，[76]。许多干预措施的一个关键重点，特别是在高风险环境中，是抗生素的预防性或经验性使用[68]，[71]，[85]，[105]，强调方案依从性以及抗生素启动和停用的时间。虽然生物医学和药理学内容占主导地位，但一小部分研究（26%；n=20）纳入了心理社会和行为组成部分，以加强人际、沟通和决策技能。这些干预措施大多涉及沟通相关内容[18]，[21]，[23]，[27]，[28]，[33]，[35]，[43]，[47]，[48]，[50]，[56]，[59]，[63]，[65]，[67]，侧重于与患者、家庭成员、同行和诊断实验室的互动。这些干预措施经常应对向患者或照护者解释不处方决定的挑战，并管理诊断不确定性。一项研究[65]涉及患者和家庭对抗生素的误解，为临床医生提供工具以在咨询过程中识别和解决此类信念。两项研究[25]，[37]关注共同决策（SDM），引入了决策辅助工具或结构化工具以支持更具参与性的处方过程。在两项研究中，干预措施包括一个专门用于沟通培训的实验组[50]，[63]，根据以患者为中心的护理原则开发，与接受C-反应蛋白（CRP）即时检测培训的对照组进行比较。值得注意的是，沟通组在减少不恰当抗生素处方方面优于CRP即时检测培训组。尽管人们日益认识到心理社会因素在塑造处方行为中的作用，但大多数干预措施中关系和行为维度在很大程度上仍未得到解决。
教育策略和传递形式
纳入研究中采用的教育策略在形式、频率、强度和互动性方面差异很大。大多数干预措施采用多模式方法，结合多种方法以强化学习和支持行为改变。常见的传递形式包括培训课程，如结构化学习课程[37]，[38]，[40]，[47]，[48]，[50]，[53]，[57]，[59]-[61]，[63]，讲座[14]，[15]，[22]，[23]，[29]，[32]，[38]，[54]，[55]，[71]，[72]，[86]，[87]，网络研讨会[27]，[28]，[33]，[36]，[37]和研讨会[32]，[77]，[84]，[104]，[105]。这些通常嵌入在常规临床会议中或作为正式培训活动安排。20项研究报告了互动式教育形式，包括基于团队的讨论、基于案例的学习、床边指导和多学科研讨会。大多数干预措施是面对面进行的。少数研究（7项）[53]，[57]，[60]，[61]采用了在线形式，通常以电子学习的形式。只有少数研究[50]，[53]，[60]，[61]实施了混合模式。很大一部分研究采用了基于反馈的方法，特别是25项研究实施了审核与反馈机制[18]，[22]，[25]，[32]，[34]，[36]-[38]，[40]-[42]，[55]，[61]，[66]，[68]-[73]，[76]，[79]，[80]，[86]，[104]，其中监测临床医生的处方行为，进行总结并反馈。这些策略通常包括绩效仪表板、合规性报告和比较基准等工具，作为行为助推以增强自我监控和促进指南依从性。反馈通过专人、在专门会议期间或以结构化报告形式通过电子邮件进行传递。反馈的频率也因研究而异，从每周更新到每月报告不等。一些干预措施包括同行比较，并就反馈结果促进互动式讨论，从而培养集体反思和参与。补充工具，如海报、口袋卡、手册和其他视觉辅助工具，在32项研究中被用于强化核心信息并促进临床医生与患者的沟通。干预措施的持续时间和强度差异很大。课程从短至10分钟的视频片段[43]，[59]，[107]到全天研讨会[77]不等。更广泛的干预措施包括一次性教育活动、多场讲座或长期项目，例如4天的活动[73]或一年内提供的15场网络研讨会[27]。18项研究实施了纵向项目，包括随时间推移的重复课程或后续会议，以支持对推荐处方行为的长期依从性。
评估、结局和干预措施的影响
所有纳入的研究都评估了教育干预措施对抗生素处方行为的影响，符合纳入标准。下面我们总结所使用的研究设计类型、结局指标和报告的效果。
研究设计
考虑到本综述的目的，大多数纳入的研究采用了质量改进方法，通常通过不同的研究设计实施。大多数使用了前后设计[17]，[19]，[20]，[23]，[24]，[26]，[27]，[29]-[32]，[34]，[37]-[42]，[44]-[47]，[51]，[53]，[55]，[57]，[58]，[68]-[70]，[72]，[74]，[76]，[77]，[82]，[87]，[104]-[107]，这些设计常用于真实世界的临床环境，以评估干预措施随时间的影响。这些设计大多是非随机和观察性的[15]，[16]，[23]，[26]，[30]，[58]，[70]，[71]，[82]，[104]，通常嵌入在结构化的实施或质量改进计划中。其他设计包括具有对照组的准实验研究[17]，[19]，[24]，[31]，[32]，[39]，[40]，[45]，[49]，[51]-[54]，[66]，[72]-[74]，[107]，前瞻性观察研究[15]，[16]，[25]，[38]，[71]，[73]，[79]，以及多种集群试验形式，包括集群随机对照试验[18]，[60]，[62]，[65]，阶梯楔形试验[21]，[28]，[35]，[61]，以及中断时间序列（ITS）分析[49]，[52]，[53]，[68]，[80]，[87]。这些更严格的设计特别用于复杂或多地点的干预措施。总体而言，这种方法学异质性反映了教育AMS干预措施的务实性，通常根据常规实践和当地环境进行调整。然而，非随机和前后设计的主导地位强调了谨慎解释结果的必要性，特别是在因果推断方面。
结局指标
所有研究都报告了至少一个与处方相关的结局。最常见的是总体抗生素处方率、恰当性和对推荐一线治疗的依从性。几项研究还检查了特定抗生素类别（例如，氟喹诺酮类、大环内酯类）的变化，在医院环境中旨在减少广谱抗生素的使用。许多研究报告了总抗生素用量的减少，通常通过标准化指标衡量，如定义每日剂量（DDD）或每100患者天的治疗天数（DOT）。其他结局包括治疗持续时间、静脉注射转口服给药率以及不恰当的预防性使用，特别是在外科或牙科环境中。一些研究使用了恰当性的复合指标，评估处方是否符合适应症、药物选择、剂量和持续时间的标准。较小一部分研究还报告了患者层面的结局，例如临床恢复、再入院或不良事件，尽管这些不是大多数干预措施的主要关注点。尽管存在方法学异质性，但许多研究描述了对处方行为的积极影响，包括提高指南依从性、减少用量或增加窄谱药物的使用。然而，长期可持续性很少得到评估，只有少数研究进行了过程评估，涉及实施保真度、可行性或专业接受度，这些因素对于可复制性和推广至关重要。
干预措施的总体影响
跨研究来看，教育干预措施通常对处方产生积极影响。许多研究报告了总体处方率、不恰当使用或两者的减少，特别是对于呼吸道感染和尿路感染等常见感染。指南依从性的改善和一线或窄谱抗生素使用的增加经常被观察到，而在医院和外科环境中则注意到了疗程减少和不恰当预防措施的减少。以沟通为重点的干预措施始终减少了不必要的抗生素使用，有时效果优于纯粹的诊断或生物医学策略。然而，效果的幅度和一致性在不同环境和研究设计中存在差异，长期可持续性很少得到评估。只有少数研究评估了临床结局，当报告时，这些结局通常显示在减少处方的情况下未出现不良影响。
讨论
本叙述性综述综合了近期（2019–2025年）关于旨在优化医疗专业人员抗生素处方的教育干预措施的证据。研究结果证实，教育不仅是知识传递的载体，更是推动处方实践行为改变的基本杠杆[108]。在以诊断不确定性、时间压力和复杂社会动态为特征的临床环境中，教育干预措施在装备医疗专业人员方面发挥着关键作用，不仅提供技术能力，还提供采用和维持恰当处方行为所需的认知、关系和反思技能。这一观点与行为改变的理论模型一致，例如COM-B模型和行为改变轮[109]。教育如果设计得当，超越简单的知识传递，可以增强心理能力（例如，决策技能、沟通策略）、增强反思动机（例如，对处方规范的认识、专业责任感），并支持社会机会（例如，同行讨论、反馈对话），从而实现持续的行为改变。这些发现与健康和抗菌药物管理领域日益形成的共识一致，即将社会和行为科学纳入干预设计具有重要意义[110]，[111]，[112]。整合行为和社会科学的多学科方法对于解决影响处方实践的情感、社会和组织影响至关重要[113]。这种整合对于解决塑造处方决策的复杂动态，并支持不仅有证据依据而且在行为和情境上知情的干预措施至关重要。虽然大多数审查的干预措施报告了积极效果，例如总抗生素使用量减少、指南依从性提高和处方恰当性改善，但其影响反映了对生物医学和药理学内容的主导关注。大多数教育项目旨在加强关于抗生素选择、剂量、疗程和指南依从性的临床决策。这种生物医学取向也反映在提供教育干预措施的人员构成上：培训通常由医生或由医学专家领导的多学科团队提供，其他专业角色（如行为科学家、沟通专家或患者教育者）的参与有限。因此，尽管关系、情感和行为维度被认为是处方实践的重要决定因素，但在大多数教育项目中仍代表性不足。改变处方行为需要的不仅仅是传播指南：它需要解决态度、信念、习惯和专业规范的教育策略，支持处方者驾驭床边决策的现实。这与先前的证据一致，即关系和行为因素，包括与患者协商治疗计划或管理诊断模糊性的能力，是处方实践的关键驱动因素。最近由作者进行的一项元综合[3]强调了处方行为是如何受到心理、社会和情境因素复杂相互作用的影响，这些因素应在教育干预中加以解决，以支持有意义的行为改变。本综述还强调了采用的策略和传递形式存在相当大的可变性。培训课程（例如讲座、研讨会、网络研讨会）是最常用的，可能是由于其在繁忙临床环境中的实用性、可行性以及能够向大量医疗专业人员高效传递标准化内容[114]。这些形式非常适合传递更新的科学知识和指南，但除非辅以更互动的组成部分，否则可能提供的主动参与、批判性反思和技能发展的机会有限。多模式方法很常见，将教学课程与互动形式（例如，基于团队的讨论、基于案例的学习、床边指导）、审核与反馈机制以及印刷或视觉材料相结合。然而，干预措施的强度、频率和持续时间差异显著，从一次性研讨会到跨越数月的纵向项目。值得注意的是，相对较少的研究采用电子学习或混合模式，尽管它们具有可扩展性和适应性的潜力，特别是在资源有限或地理分散的环境中。总体而言，教育干预措施的有效性在不同研究中存在差异。虽然许多项目证明了处方量的减少、恰当性的改善或指南依从性的提高，但这些效果的幅度和一致性根据干预措施的环境、资源和设计特征而存在显著差异。以沟通为重点的策略和单独的讲座或孤立的培训课程通常产生适度或短暂的效果。重要的是，长期可持续性很少得到评估，这限制了关于行为改变是否随时间持续的结论。审核与反馈作为教育策略的关键组成部分被广泛实施，但其设计和实施在不同研究中高度不一致。反馈的频率从单次报告到定期更新（例如每周或每月）不等，传递模式在专人会议、电子邮件发送的结构化报告或在线仪表板之间变化。这些变化可能会影响它们作为行为改变工具的有效性。先前的证据表明，及时、具体和可操作的反馈，结合反思和讨论的机会，更有可能推动处方实践的持续改善[115]，[116]。因此，反馈设计和实施方面的更大标准化可以增强教育干预对抗生素处方行为的影响。许多纳入的研究在美国进行，该环境具有特定的组织结构、监管框架和资源可用性，这些可能与其他医疗系统（如欧洲国家或低收入和中等收入环境）存在很大差异。例如，管理团队的可用性、诊断工具的获取以及关于抗生素使用的文化期望可能存在显著差异，可能影响教育干预的设计和有效性。这些环境差异强调了在不同医疗系统间谨慎推广研究结果的必要性，并突出了将教育策略适应当地条件和需求的重要性。
实践意义
本综述的研究结果表明了教育在促进负责任抗生素处方方面的关键作用，但也突出了现有干预措施在范围和设计方面的局限性。大多数教育举措狭隘地关注生物医学知识，对塑造现实世界实践中处方决策的复杂心理、关系和情境因素关注有限。尽管是处方行为的关键驱动因素，但感知到的患者期望、同行压力和专业等级制度等关键影响很少在教育内容中得到系统解决[3]，[117]。即使包括这些要素，它们通常也处于边缘地位。这是一个显著的差距。对行为改变框架的有限使用降低了教育项目的一致性和可复制性。既定的模型，如COM-B系统或理论领域框架，提供了诊断行为改变障碍并将教育策略与处方行为特定决定因素相结合的结构化方法。从方法学角度来看，传统的传递形式仍然占主导地位，尽管有越来越多的证据支持互动、体验式和参与式的方法。角色扮演、基于案例的学习、同行反馈和引导反思等方法在教育和临床行为改变方面已证明具有价值。总之，这些发现指向了在抗菌药物管理中设计教育干预措施的范式转变。未来的项目应扩大其关注范围，超越生物医学内容，纳入理论驱动的方法，并采用参与式、反思性的教学方法，以支持沟通、决策和自我调节技能的发展。一种更多维和情境敏感的方法对于支持可持续的行为改变和在整个医疗环境中培养强大的管理文化至关重要。显然有必要设计新的教育课程来弥补这些差距。此类课程应明确以行为科学为基础，对环境处方挑战敏感，并能够为专业人员提供临床和人际能力。
优势和局限性
本综述对近期旨在优化抗生素处方的教育干预措施提供了整合性综合，借鉴了大量且多样的研究。系统性的方法，加上对教育的临床和心理社会维度的关注，是这项工作的优势。然而，应承认一些局限性。首先，作为叙述性综述，缺乏完全系统化的检索和质量评估过程可能导致偏倚或遗漏相关研究。其次，研究设计、干预措施和结局指标的异质性限制了比较干预措施有效性或识别最佳实践的能力。最后，不能排除发表偏倚，因为报告积极效果的研究更有可能被发表。
结论
教育干预措施是抗菌药物管理工作的基本组成部分，在促进负责任抗生素处方方面发挥着关键作用。虽然最近的项目提供了宝贵的见解并展示了积极影响，但未来的努力应优先考虑整合心理社会和行为维度，采用理论指导的设计，并探索长期维持效果的策略。加强这些方面将对于支持医疗专业人员驾驭处方决策的复杂现实，以及实现有意义的、长期的减少不恰当抗生素使用至关重要。
CRediT 作者贡献声明
Guendalina Graffigna：撰写 – 评审与编辑，监督，方法学，概念化。Marta Acampora：撰写 – 原稿，软件，方法学，形式分析，数据管理，概念化
伦理声明
本研究不需要伦理批准，因为它是基于先前发表文献的叙述性综述，不涉及人类参与者或可识别数据的收集。
关于写作过程中生成式AI和AI辅助技术的声明
在准备这项工作的过程中，作者使用了ChatGPT来支持写作过程。使用该工具后，作者根据需要审查和编辑了内容，并对出版物的内容承担全部责任。
资金来源
本研究未收到来自公共、商业或非营利部门的资金机构的任何具体资助。
