《Journal of Public Health》：Diagnostic overshadowing in mental health: a mixed-methods systematic review of its impact on health inequities and system-level responses
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精神障碍患者因共病躯体疾病，其发病率和死亡率高于普通人群。诊断遮蔽 (Diagnostic overshadowing, DO)——即躯体症状被错误归因于精神疾病——加剧了健康不平等，并阻碍了全民健康覆盖目标的实现。为深化对DO影响的理解，研究人员旨在探究精神
精神障碍患者因共病躯体疾病，其发病率和死亡率高于普通人群。诊断遮蔽 (Diagnostic overshadowing, DO)——即躯体症状被错误归因于精神疾病——加剧了健康不平等，并阻碍了全民健康覆盖目标的实现。为深化对DO影响的理解，研究人员旨在探究精神卫生服务使用者和医疗专业人员的视角。本研究进行了一项混合方法系统评价 (Mixed-methods systematic review, MMSR)。研究在MEDLINE/PubMed、Web of Science、PsycInfo和CINAHL数据库中检索了截至2025年9月的文献。采用混合方法评价工具 (Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT) 评估方法学质量。研究遵循循证卫生保健中心 (Joanna Briggs Institute, JBI) 的混合方法系统评价方法论，并通过JBI综合评估与推荐信息系统 (JBI SUMARI) 进行整合，采用了聚合整合法。本综述遵循系统评价和Meta分析优先报告条目 (PRISMA) 指南，研究方案已在国际系统评价前瞻性注册平台 (PROSPERO) 注册 (CRD42024523764)。研究识别出关于DO的七个整合性发现，出现频率从5.9%到52.9%不等。最普遍的是DO错误归因的环境促成因素、将躯体症状过早归因于精神疾病的临床实践，以及DO的躯体后果。而促进识别或预防的因素、专门削弱躯体症状可信度的刻板印象、不良照护的情感后果以及提供充分照护的专业挑战则较少出现。结论认为，DO是精神卫生保健中一个相关且反复出现的问题。从这个意义上说，DO源于污名 (stigma)、临床复杂性以及高负荷环境之间的相互作用。证据还表明，一些临床和组织因素可能增加或降低风险。
**诊断遮蔽在精神卫生服务中的表现及其影响：一项混合方法系统评价解读**
**研究背景与问题**
精神障碍是导致残疾和依赖的主要原因之一。根据全球疾病负担研究 (Global Burden of Disease, GBD) 2019年的数据，其造成的伤残损失寿命年 (Years lived with disability, YLDs) 占全球总数的14.6%。从1990年至2019年，与精神障碍相关的伤残调整生命年 (Disability-adjusted life-years, DALYs) 增长了55.1%。值得注意的是，在严重和常见精神障碍患者中，共病一种或多种躯体疾病的情况十分普遍，且躯体多重疾病与死亡率呈正相关。研究表明，患有精神障碍和共病躯体疾病患者的预期寿命低于仅患有精神障碍的患者。与一般人群相比，因自然原因导致的精神障碍患者潜在生命损失年数估计为4.38年。多种因素导致了这种超额的发病率和死亡率。在个体层面，吸烟和缺乏体力活动等不健康生活方式普遍存在。在社会经济层面，贫困和失业影响着饮食和整体生活方式。在卫生系统层面，生物医学模式的主导地位导致了躯体医疗和精神卫生的分离，增加了躯体疾病诊断不足的风险。其中，一个导致这些健康不平等的关键机制便是诊断遮蔽 (DO)。该术语由Levitan、Reiss等人于1983年首次提出，最初用以描述将学习障碍个体的精神科症状归因于其认知障碍的倾向，常导致精神科共病诊断不足。后续研究将这一概念扩展至其他精神障碍，将其定义为一种影响临床判断的负面偏见，干扰对共病的评估。DO也会影响对精神卫生服务使用者躯体症状的识别。当临床医生将患者的躯体症状错误归因于其精神疾病，从而忽视了共存的医疗状况时，DO便发生了。
污名是构成DO的核心机制。污名与缺乏知识和使用不赞成标签相关，有时会潜移默化且无意识地发挥作用，介于患者与专业人员之间，阻碍对后者所提供信息的客观评估。DO的后果相当严重，它会延误共存医疗状况的诊断和治疗，加剧健康差距和可避免的痛苦。当临床医生未意识到其偏见时，躯体健康问题可能得不到解决。2006年，英国残疾权利委员会正式将DO认定为精神健康问题患者躯体健康不平等的一个促成因素。为此，联合委员会建议制定针对性策略以减轻其在医疗环境中的影响。尽管对DO的认识不断增长，但关于这一现象如何被感知和体验的综合证据仍然缺乏。这一差距表明，关于其对最脆弱群体（如精神障碍患者）健康的影响，仍有许多需要探索和理解。了解其存在可能是改善临床实践，更重要的是指导卫生系统措施以促进照护公平与质量的第一步。
**研究内容与结论**
本研究旨在通过考察精神卫生服务使用者和医疗专业人员如何体验和感知DO，以推进对DO的认识。具体目标包括：识别和分析精神卫生服务使用者在临床照护中遭遇DO情境的个人经历；探究参与精神障碍患者照护的医疗专业人员的感知、态度和实践，以理解他们如何在临床情境中概念化、解释和处理DO；考察DO对精神卫生服务使用者的后果，包括其对所接受照护质量、可及性和连续性的影响。核心研究问题为：诊断遮蔽在精神卫生服务中如何表现？它对服务使用者的体验和医疗专业人员的临床实践有何影响？
本研究通过一项混合方法系统评价 (MMSR) 来解答上述问题。MMSR旨在综合定量和定性证据，以全面应对一个复杂的研究问题。这种方法允许从多角度探索现象，将回答关于现象的大小或影响的问题的数据，与提供关于意义、体验、感知和背景（如何、为什么、感受如何、想法如何）的洞见的发现相结合，促进对研究现象的更深入理解。研究方案已在PROSPERO注册 (CRD42024523764)。
研究在MEDLINE/PubMed、Web of Science、PsycInfo和CINAHL数据库中进行了全面检索，检索时间截至2025年9月2日。检索词结合了“遮蔽 (overshadowing)”、“精神疾病 (mental illness)”、“精神卫生 (mental health)”、“精神障碍 (mental disorder)”、“严重精神障碍 (severe mental disorder)”和“重大精神障碍 (serious mental disorder)”，并使用布尔运算符在标题或摘要中进行组合检索。纳入标准的主要条件是“遮蔽”作为主要主题，必须在标题或摘要中提及。根据适用于定量研究的PICO框架和适用于定性研究的PEO框架制定了详细的纳入和排除标准。数据库系统检索初步识别出520项研究。经去重后，两名评审员 (OMN和CMM) 根据选择标准独立进行筛选，分歧通过讨论或第三位评审员 (NLL) 解决。最终纳入了17项研究。所有纳入研究均通过了筛选问题，并使用MMAT 2018版进行了批判性评价，所有文章均被评为中高质量。
数据提取分两阶段进行。第一阶段，分别提取了定性和定量研究的主要特征。第二阶段，从所选研究的结果部分提取用于分析的信息。数据分析与合成遵循聚合整合法。该方法允许定性和定量数据在转换后进行整合，称为直接同化法，假设定性和定量数据可以回答相同的研究问题。定性研究的类别以及混合方法研究的定性部分被识别，定量研究的变量以及混合方法研究的定量部分则以定性方式开放编码。JBI指南推荐对定量数据进行定性化处理，因为使用定性类别对定量数据进行编码，比为定性数据赋数值更不易出错。
**研究结果**
本MMSR最终纳入了17项研究。其中大多数是定性研究 (64.7%, n=11)，其次是定量研究 (29.4%, n=5)，一项研究 (5.9%, n=1) 采用了混合方法。超过一半 (58.8%) 的研究在欧洲进行，其中五项在英国；29.4% 的研究在澳新地区进行，其余17.6%在北美进行。所有文章都相对较新，70.6% 发表于过去10年内。共有1736名个体参与了纳入研究，其中63%为女性。参与者中，703名 (40.5%) 是来自不同专业类别的医疗专业人员，包括400名护士、67名全科医生 (GP)、55名精神科医生、78名医生等。护士在专业人员样本中占比超过一半 (57.1%)。关于精神卫生服务使用者及其家人，研究共纳入了1033名参与者，占总参与者的59.5%。其中，891名 (86.2%) 被诊断患有精神健康和物质使用障碍。最常见的诊断是焦虑症和抑郁症。就场所而言，50%的研究在急诊科进行，其余则在各种住院病房和初级保健中心进行。
通过混合方法合成，研究识别出七个关于DO的整合性发现。这些发现按主题类别组织，并辅以证据支持。**发现1：专门削弱躯体症状可信度的刻板印象。** 这反映了医疗专业人员对精神障碍患者存在的负面刻板印象，他们被视为不可信、说谎或缺乏管理自身健康的能力。这在35.3%的文章中有所体现。**发现2：将躯体症状过早归因于精神疾病的临床实践。** DO影响了过早的临床决策，并限制了获得适当照护的机会。医疗专业人员并非总能努力理解患者提供的信息，有时会在未经彻底检查的情况下将病例转诊给其他专科。存在对无精神障碍患者不会应用的药物治疗或其他疗法的偏见，或存在阻碍共同决策的家长式态度。47.1%的文章提及此发现。**发现3：DO的躯体后果。** 这强调了DO对承受者造成的躯体影响，包括诊断错误或延迟、残疾甚至死亡，这些都被归因于被视为精神疾病一部分的症状。41.2%的文章包含此发现。**发现4：不良照护的情感后果。** 这反映了与医疗专业人员互动产生的感知性情感后果，包括无助感、对系统的不信任、羞耻感、在后续咨询中隐瞒信息、焦虑和回避。高达29.4%的文章提及此发现。**发现5：提供充分照护的专业挑战。** 临床医生面临困难，包括信息遗漏、沟通问题以及复杂的临床表现。这从临床表现的复杂性，到患者表达或理解自身病痛的困难，再到频繁就诊或患者拒绝开始新治疗等问题。5.9%的文章提及了专业人员面临的挑战。**发现6：DO错误归因的环境促成因素。** 环境因素、医院规程和工作负荷限制了照护质量。一方面，如噪音、照明、候诊室拥挤的患者等；另一方面，工作条件也影响着可用照护时间。患者自身特征也可能构成障碍，特别是如果患者被诊断患有物质滥用、精神分裂症、双相情感障碍、边缘型人格障碍或同时患有多种疾病。种族也被发现是一个影响因素。53%的选文为此结果提供了证据。**发现7：促进识别或预防的因素。** 这一发现涵盖了有助于准确识别躯体病因或预防DO的因素，包括特定的临床预测指标、保护性的专业经验以及有效的跨学科协作。35.3%的分析文章提及此结果。
**讨论与结论**
本混合方法系统评价 (MMSR) 深入理解了DO，即错误地将躯体症状归因于精神障碍。与以往综述相比，本研究提供了全面的综合，不仅涵盖了精神卫生专业人员和服务使用者的观点，还整合了定量和定性证据。MMSR识别出七个整合性结果，扩展了以往综述中两个主题的相关证据，并纳入了两个新的相关主题：DO的躯体后果以及促进其识别和预防的因素。这些发现不仅描述了现象，还理解了其背后的机制。研究结果可被理解为同一潜在过程的相互关联的表现，该过程在Link和Phelan (2001) 提出的污名概念化框架中得到了强有力的解释。该框架将污名视为标签化、刻板印象化和歧视等一系列过程的结果，这些过程发生在基于权力的背景中。本研究结果表明，DO源于污名、临床复杂性以及高要求的照护环境之间的相互作用。首先，发现1（专门削弱躯体症状可信度的刻板印象）直接反映了Link和Phelan所描述的刻板印象化成分。精神障碍患者被认为不可靠或夸大其症状描述，导致其躯体主诉被系统性地剥夺合法性。这种剥夺合法性构成了有偏见临床决策链的起点。这一过程导致了过早的将躯体症状归因于精神疾病的临床实践（发现2），即对精神障碍的先验标签影响了诊断解读，促使在没有充分病史的情况下做出预期的临床判断。在特定情境下，如临床亚文化、高压照护环境或缺乏标准化流程，这些效应会加剧，正如发现6（DO错误归因的环境促成因素）所指出的。特别是急诊科，是特别容易诱发DO的环境。在此条件下，临床决策趋于简化，可能鼓励错误归因过程。这些因素共同创造了一个促进DO成为标准临床实践的环境。因此，产生了躯体和情感后果（发现3和4），导致身心健康的逐步下降以及对医疗系统信任的减弱。同样重要的是，医疗专业人员在提供适当临床护理方面面临困难。发现5（提供充分照护的专业挑战）强调，躯体-精神共病的复杂性，加上沟通困难和缺乏专门的精神卫生培训，可能导致高水平的临床不确定性。如前所述，这种情况鼓励在决策中使用启发式方法。获得的结果加强了先前确定污名是DO主要潜在机制之一的证据。与Shefer等人 (2014)、Thornicroft等人 (2007) 和Nash (2014) 的观察一致，污名不仅影响专业人员的个人态度，还塑造了延续照护不平等的临床和组织实践。此外，研究结果表明DO的强度因临床状况而异。它在严重精神障碍和物质使用障碍，尤其是共病情况下似乎更常见。这可能解释了某些专业人员对药物寻求行为的信念，从而滋生对患者的不信任。识别出促进早期检测或预防的因素（发现7）则提供了一个面向进步的视角。诸如临床经验、培训、跨学科协作以及风险因素识别等因素充当了保护机制。最后，实践者性别和资历等变量可能作为DO的调节因素出现。经验更丰富的从业者报告在处理复杂病例时信心更强，这可能减轻DO的影响。同样，一些研究表明女性专业人员表现出更高水平的同理心，这可能有助于更全面的评估和更准确的临床决策。然而，这些结果应谨慎解释。综上所述，本研究得出的结论是：诊断遮蔽是精神卫生保健中一个相关且反复出现的问题。从这个意义上说，DO源于污名、临床复杂性以及高要求的环境之间的相互作用。证据还表明，一些临床和组织因素可能增加或降低风险，但目前文献仍然太有限且异质性太强，无法支持强有力的、全系统性的建议。
