综述：胆总管结石（choledocholithiasis）及其并发症的管理（第二部分）

《Journal of Visceral Surgery》：Management of common bile duct stones (choledocholithiasis) and its complications (part 2)

　　

胆总管结石（common bile duct stones, CBDS）是胆囊结石的潜在严重并发症，其管理需结合诊断场景（术前、术中或术后）、临床表现、患者全身状况、团队技术能力及平台条件综合决策。研究人员旨在梳理当前最佳实践规范与策略导向，为临床提供标准化参考，同时涵盖CBDS两大主要并发症——急性胆管炎与急性胆源性胰腺炎的处置原则。 对于术前影像学偶然发现的CBDS，需先明确无症状状态，确诊首选磁共振胰胆管成像（cholangio-MRI）与超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS），二者敏感度与特异度均＞95%，优于经皮超声（最高敏感度80%）。无症状CBDS存在三种可选方案：观察随访、经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）取石、手术取石，选择需个体化权衡风险获益比。观察策略基于小结石（＜5 mm）或单发结石存在自发排出可能（总体自发迁移率约20%），但需警惕远期并发症风险，文献报道1年、3年、5年累积发病率分别为6%、11%、17%。ERCP取石属侵入性操作，需全身麻醉并常伴随括约肌切开，无症状患者术后并发症发生率显著高于有症状人群，急性ERCP后胰腺炎发生率为13%（有症状者为5%），出血及其他介入相关不良事件发生率达15%–25%（有症状者约6%），且复发率高（首次ERCP后12%，二次复发后可达33%）。腹腔镜胆囊切除术可降低复发风险，但对于凝血功能障碍或解剖结构复杂（如消化道吻合术后）患者，可采用8 mm球囊测压扩张的括约肌成形术替代括约肌切开，虽出血风险更低，但急性胰腺炎风险升高，且仅能取出直径＜1 cm的CBDS，且残留胆囊时仍有胆囊炎发生可能。无症状CBDS的手术管理以术中造影确认结石持续存在为前提，胆总管（common bile duct, CBD）直径＜8 mm时可置入经囊肿引流管保守治疗6周；CBD≥8 mm时可由经验丰富的外科医师行经囊肿路径或胆总管切开探查取石，该一站式策略可同时处理结石与胆囊，降低复发风险，尤其适用于一般情况良好的年轻患者、多发或巨大结石患者。 术中造影意外发现CBDS时，管理取决于CBD直径。CBD较细时，可选择置入经囊肿引流管保守治疗6周，期待结石自发排出（发生率30%–50%），6周后复查造影，残留结石再行ERCP；或选择术中/术后ERCP取石，后者需两次麻醉，且存在乳头插管失败风险。2024年法国外科协会建议，细CBD意外发现CBDS首选保守治疗，若引流管夹闭试验失败则于48小时行ERCP，6周后仍有结石亦行ERCP。CBD≥8 mm时，在技术平台完备的前提下，由经验丰富的外科医师行手术探查取石。 有症状CBDS的治疗目标为解除胆道梗阻与预防复发（胆囊切除），可选择一期（同一次麻醉完成）或二期（分阶段）策略。一期策略包括联合内镜-外科方案与全外科方案。联合方案同期行胆囊切除+ERCP乳头括约肌切开取石，术中可经胆囊管置入导丝跨越乳头至十二指肠腔，辅助完成“会师”技术与即时取石，优势为单次麻醉、提高内镜治疗成功率、避免CBD手术相关并发症，但对多学科协调与设备要求高；对于既往胃肠改道等乳头难以到达的患者，可采用腹腔镜辅助ERCP或单/双气囊小肠镜辅助ERCP，但成功率较低、并发症更高，此类情况更推荐全外科方案。全外科方案先于术中经胆囊管或胆总管切开取石，必要时联合术中碎石，再完成胆囊切除，虽避免括约肌切开相关并发症，但手术时间更长，需专科技术与设备支持，尤其适用于乳头不可及的患者。二期策略为先ERCP取石，择期再行胆囊切除，需两次麻醉与两次住院，两阶段间隔时间延长会增加并发症风险。目前尚无证据显示任一策略在疗效或病死率上存在绝对优势，但一期策略可缩短住院时间、降低医疗成本，在具备条件的中心可作为首选，其中全外科方案的经囊肿路径占比仅约20%，其余多采用二期策略，主要受限于多学科协作条件与医师技术储备。对于嵌顿、成堆等困难CBDS，可选择术中ERCP、碎石，若常规手段无法清除，可考虑胆肠吻合术。 妊娠期CBDS管理需谨慎，首选无造影剂MRI与EUS确诊，美国2024指南指出ERCP可在孕中期由经验团队采用低辐射方案实施，适应证包括合并梗阻的胆管炎、部分合并梗阻的急性胆源性胰腺炎、持续疼痛的CBDS。现有证据更支持ERCP的安全性，亦有小样本研究显示孕期腹腔镜CBD探查安全可行。胆囊切除术后残余CBDS发生率为0.2%–2.4%，是术后疼痛的主要原因之一，常被归为“胆囊切除术后综合征”，确诊同样依赖MRI或EUS，首选ERCP取石（成功率80%–98%），ERCP失败或结石位于胆囊管残端时需手术干预。 急性胆管炎是危及生命的急症，70%由CBDS引起，发病源于胆道梗阻导致胆汁淤积、管内压升高引发反流，合并细菌逆行感染（少数为血行播散）。东京指南（Tokyo Guidelines）诊断需满足全身炎症表现（发热≥38 ℃、C反应蛋白≥10 mg/L、白细胞＜4×109/L或≥10×109/L）、胆汁淤积表现（总胆红素≥34 μmol/L或肝酶升高＞1.5倍正常值上限）、影像学证实胆管扩张与梗阻病因。影像学首选腹部超声，敏感性有限时可选择全腹CT，磁共振胰胆管成像准确性最高但急诊可用性受限。严重程度分为三级：Ⅰ级（轻度，不满足Ⅱ/Ⅲ级标准）、Ⅱ级（中度，满足至少两项：白细胞＞12×109/L或＜4×109/L、体温≥39 ℃、年龄≥75岁、总胆红素≥85 μmol/L、白蛋白＜0.7倍正常值下限）、Ⅲ级（重度，合并器官功能衰竭）。治疗强调早期经验性抗菌药物治疗，社区获得性感染首选三代头孢菌素，重症、院内感染或免疫抑制患者可覆盖肠球菌与铜绿假单胞菌，采用广谱头孢（如头孢吡肟）或哌拉西林-他唑巴坦联合万古霉素，后续依据培养结果降阶梯调整，疗程通常4–7天，肠球菌或链球菌感染需延长至2周。胆道引流时机依分级而定：Ⅰ级一般无需引流，抗感染无效时考虑；Ⅱ级需在抗感染启动后24–48小时内行内镜下或经皮经肝胆道引流；Ⅲ级需即刻复苏并紧急胆道减压。内镜引流成功率达98%，优于经皮引流与急诊手术，临床稳定者可同期行括约肌切开取石，重症患者建议先引流，感染控制后再择期取石。 急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis, ABP）占急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）的30%–70%，重症病死率可达15%。诊断需满足修订版亚特兰大分类中至少两项：典型上腹痛、血清脂肪酶≥3倍正常值上限、特征性影像学表现（增强CT可不作为初始必需检查）。入院时行腹部超声筛查胆源性病因（胆囊结石检出率约90%，CBDS检出率50%–80%），病因不明时可行MRCP或EUS排查微结石。严重程度分为轻症（无器官衰竭及局部/全身并发症，1周内自愈）、中度重症（一过性器官衰竭＜48小时，伴局部/全身并发症但无持续器官衰竭）、重症（器官衰竭持续＞48小时）。床旁急性胰腺炎严重程度评分（Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis, BISAP）是简便可靠的早期预后评估工具。ABP初始以内科治疗为主，包括：①早期静脉补液，优选乳酸林格液，无低血容量者初始输注速度不超过1.5 mL/kg/h，低血容量者立即予10 mL/kg负荷量；②营养支持，轻症24–48小时内恢复经口进食低脂饮食，中重症避免全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN），首选早期肠内营养，循证证据显示其可降低感染并发症、器官衰竭与病死率，喂养途径可选择鼻胃管或鼻空肠管；③抗菌药物，不推荐常规预防性使用，仅在确认胰腺感染后启用，覆盖革兰阳性/阴性、需氧/厌氧菌，不常规抗真菌；④“升阶梯”策略，疑似感染性坏死时先予目标性抗菌治疗，尽量推迟至发病4–6周后行介入干预，若临床恶化再行内镜或经皮引流，必要时行微创坏死组织清除术，仅在前述治疗失败或出现腹腔间隔室综合征、无法控制的出血等严重情况时行开放手术。ERCP不常规用于ABP，仅在有合并胆管炎或持续胆道梗阻指征时尽早实施（理想为24小时内）。胆囊切除时机依病情而定：轻症推荐同次住院期间早期手术（最早入院第2天），可显著降低复发风险且不增加并发症；中重症与重症需延期至发病6周后，待炎症消退、积液稳定后再行胆囊切除，首选腹腔镜，解剖困难时可中转开腹。 综上，CBDS的管理需结合临床场景、解剖特点与患者个体情况，依托多学科协作与规范化诊疗路径，实现最优预后。

胆总管结石（CBDS）是胆囊结石的常见并发症，其管理具有显著的场景依赖性，需整合诊断时机、临床症状、患者基础状态与技术资源制定个体化策略。本文系统梳理了不同情境下的处置规范，并详述了急性胆管炎与急性胆源性胰腺炎这两大核心并发症的诊疗原则。

术前发现：是否均需治疗

术前影像学（首选磁共振胰胆管成像与超声内镜，敏感度与特异度＞95%）确诊的无症状CBDS存在三种路径。观察随访适用于小结石（＜5 mm）或单发结石，总体自发迁移率约20%，但需告知患者1年、3年、5年的并发症累积风险分别为6%、11%、17%。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石属于侵入性操作，无症状患者的并发症风险显著高于有症状人群：急性ERCP后胰腺炎发生率为13%（有症状者为5%），出血与其他介入相关不良事件发生率为15%–25%（有症状者约6%），且结石复发率高（首次ERCP后12%，二次复发后可达33%）。腹腔镜胆囊切除术可降低复发风险，对于无法耐受括约肌切开的患者，可采用8 mm球囊测压扩张的括约肌成形术，但该术式急性胰腺炎风险更高，且仅能取出直径＜1 cm的结石，残留胆囊仍存在胆囊炎隐患。手术管理以术中造影确认结石持续存在为前提：胆总管直径＜8 mm时，可置入经囊肿引流管保守治疗6周；胆总管≥8 mm时，由经验丰富的外科医师行经囊肿路径或胆总管切开探查取石，该一站式策略可同时清除结石与切除胆囊，尤其适用于年轻、一般情况良好或多发/巨大结石患者。

术中意外发现（术中造影）：处置流程

术中造影意外发现CBDS的发生率为5%，管理取决于胆总管直径。胆总管较细时，首选置入经囊肿引流管保守治疗6周，30%–50%的患者可自发排石，6周后复查造影，残留结石再行ERCP；也可选择术中或术后ERCP取石，但后者需两次麻醉且存在插管失败风险。2024年法国外科协会明确推荐：细胆总管意外发现CBDS首选保守治疗，若引流管夹闭试验失败则48小时内行ERCP，6周后仍有结石亦行ERCP。胆总管≥8 mm时，在技术平台完备的前提下，由专科医师行手术探查取石。

有症状胆总管结石的治疗：适应证与技术

治疗目标为解除胆道梗阻与预防复发（胆囊切除），可选择一期或二期策略。一期策略包括联合内镜-外科方案与全外科方案：联合方案同期完成胆囊切除与ERCP乳头括约肌切开取石，术中可经胆囊管置入导丝辅助“会师”技术，优势为单次麻醉、提高内镜成功率、规避胆总管手术并发症，但对多学科协作要求高；对于既往胃肠改道等乳头难以到达的患者，腹腔镜辅助ERCP或单/双气囊小肠镜辅助ERCP可作为备选，但成功率较低、并发症更高，此类情况更推荐全外科方案。全外科方案先于术中经胆囊管或胆总管切开取石，必要时联合碎石，再完成胆囊切除，虽避免括约肌切开相关风险，但手术时间更长，需专科技术支持。二期策略为先ERCP取石，择期再行胆囊切除，需两次麻醉与两次住院，间隔时间延长会增加并发症风险。目前尚无证据表明任一策略在疗效或病死率上存在绝对优势，但一期策略可缩短住院时间、降低医疗成本，在具备条件的中心可作为首选；受限于多学科协作与技术储备，临床中仍有超过8%的病例采用二期策略。对于嵌顿、成堆等困难CBDS，可选择术中ERCP、碎石，若常规手段无法清除，可考虑胆肠吻合术。

妊娠期管理特殊性

妊娠期CBDS确诊首选无造影剂磁共振胰胆管成像与超声内镜。美国2024指南指出，ERCP可在孕中期由经验团队采用低辐射方案实施，适应证包括合并梗阻的胆管炎、部分合并梗阻的急性胆源性胰腺炎、持续疼痛的CBDS。现有证据更支持ERCP的安全性，小样本研究亦显示孕期腹腔镜胆总管探查安全可行。

胆囊切除术后残余胆总管结石的管理

残余CBDS发生率为0.2%–2.4%，是胆囊切除术后疼痛的主要原因之一，常被归类为“胆囊切除术后综合征”，确诊依赖磁共振胰胆管成像或超声内镜，首选ERCP取石（成功率80%–98%），ERCP失败或结石位于胆囊管残端时需手术干预。

结石性胆管炎：管理原则

结石性胆管炎是致死性急症，70%由CBDS引起，病理机制为胆道梗阻导致胆汁淤积、管内压升高引发反流，合并细菌逆行感染。东京指南诊断需同时满足全身炎症表现、胆汁淤积表现与影像学胆管扩张及梗阻证据。严重程度分为三级：Ⅰ级（轻度）、Ⅱ级（中度，满足至少两项高危指标）、Ⅲ级（重度，合并器官功能衰竭）。治疗核心是早期经验性抗菌药物（社区感染首选三代头孢，重症与院内感染覆盖更广谱病原体），疗程通常4–7天，特殊病原体感染需延长。胆道引流时机依分级而定：Ⅰ级一般无需引流，抗感染无效时考虑；Ⅱ级需在抗感染启动后24–48小时内引流；Ⅲ级需即刻复苏并紧急减压。内镜引流成功率达98%，优于经皮引流与急诊手术，临床稳定者可同期取石，重症患者建议先引流、感染控制后再择期取石。

急性胆源性胰腺炎

急性胆源性胰腺炎占急性胰腺炎的30%–70%，重症病死率可达15%。诊断需满足修订版亚特兰大分类中至少两项标准，严重程度分为轻症、中度重症与重症，床旁急性胰腺炎严重程度评分是简便可靠的早期评估工具。初始以内科治疗为主：早期静脉补液优选乳酸林格液，轻症24–48小时内恢复经口进食，中重症首选早期肠内营养，不常规预防性使用抗菌药物，疑似感染性坏死时采用“升阶梯”策略，尽量推迟介入干预至发病4–6周后。ERCP仅在有合并胆管炎或持续胆道梗阻指征时尽早实施。胆囊切除时机依病情分层：轻症推荐同次住院早期手术，显著降低复发风险；中重症与重症需延期至发病6周后，待炎症消退、积液稳定后再行手术，首选腹腔镜，解剖困难时可中转开腹。

综上，胆总管结石的管理需依托多学科协作，结合临床场景与患者个体情况，遵循规范化诊疗路径以实现最优预后。