《Journal of Visceral Surgery》：Gallstones: Physiopathology and treatment of cholelithiasis (part 1)
胆石病是一种常见疾病，估计每年出现临床表现的风险为1%至4%。其主要源于胆汁成分失衡：胆固醇过饱和、胆汁酸水平低下以及胆囊排空迟缓（cholestasis），从而导致胆石形成。主要存在两种类型的胆石：胆固醇性胆石（最常见）和色素性胆石。胆石病的危险因素多种多样，包括年龄、女性、体重快速波动、特定药物治疗、妊娠以及一系列疾病（糖尿病、肥胖、肝硬化、克罗恩病等）。虽然胆石病常无症状，但约20%的患者会出现胆绞痛或可能发展为严重并发症：急性胆囊炎、结石移位、胆管炎或急性胰腺炎。在出现症状性并发症时，腹腔镜胆囊切除术是标准治疗方法。然而，在无临床指征的情况下，通常建议采取保守态度，除非存在恶性转化风险（大结石、腺瘤性息肉、不完全性瓷化胆囊等）。尽管手术技术在安全关键视野（Critical View of Safety, CVS）方面已有规范，但术中胆管造影的作用仍存在争议。急性胆囊炎的管理根据其严重程度并参考东京指南进行；可选方案从早期手术到高手术风险情况下的经皮引流。孕妇、老年患者和肝硬化患者的管理需要个体化，因为这些人群存在需要个性化治疗方案的并发症风险。
本文系统阐述了胆囊结石（Gallbladder Stones, GBS）的病理生理机制、流行病学、风险因素、临床表现、自然病程以及治疗原则，重点聚焦于无症状与有症状GBS的管理决策，以及急性结石性胆囊炎（Acute Lithiasic Cholecystitis, ALC）在不同人群中的处理策略，并详细介绍了胆囊切除术的技术要点与特殊情况的应对。
**引言**
胆石病是导致择期或急诊就诊的常见病因。尽管对于某些情况已有明确的指南，但由于涉及方众多及技术平台的可及性不一，该疾病的管理可能存在异质性。本文第一部分旨在阐述适用于所有外科医生、全科医生及专科医生的最佳实践规则，并回顾管理胆囊结石的基本原则，无论其是否出现并发症。第二部分将专门讨论胆总管结石（Lithiasis of the Common Bile Duct, LCBD）及其相关并发症。
**胆囊结石**
**流行病学**
GBS是成人中的常见病理，超过20%的成人在其一生中会出现症状。其患病率因地区差异显著：非洲低于10%，西方国家为10%至20%，某些南美人群则超过40%。其风险因素是多方面的。
**外源性风险因素**
从代谢角度看，肥胖和代谢综合征至关重要；体重指数（Body Mass Index, BMI）超过25 kg/m
2或患有代谢综合征会使出现症状性GBS的风险增加三倍。这些因素常与高热量、富含胆固醇的饮食相关，而后者已知会促进胆石形成。2型糖尿病可能导致胆汁胆固醇过饱和及胆囊动力降低，使发生胆囊疾病的风险增加56%。
相反，快速减重会引起胆固醇分泌增加、胆汁钙含量升高和相对性胆汁淤积，导致10%至25%的患者形成胆石。
激素因素也参与其中；雌激素增加胆汁中胆固醇的分泌，而孕激素降低胆囊收缩性。雌孕激素口服避孕药和绝经后激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy, HRT）是额外的风险因素。
吸烟有助于胆石形成。相反，适量饮酒（< 20 g/天）可能降低胆汁胆固醇饱和度，具有保护作用。肝硬化是公认的风险因素，尤其在晚期形式（Child-Pugh B和C级）中，并与酒精消耗密切相关。大多数受影响的患者表现为与非结合胆红素增加相关的色素性胆石。
在克罗恩病病例中，特别是当通过回盲部切除术或右半结肠切除术进行手术治疗时，胆汁盐的肠肝循环中断会导致胆管中胆红素水平升高，从而促进胆石形成。
其他胆石症风险因素包括长期肠内营养、钙调神经磷酸酶抑制剂、某些降脂药物和生长抑素类似物（包括奥曲肽）。
**内源性风险因素**
高龄和女性是众所周知的GBS风险因素。症状最常出现在50至70岁之间，每过10年，超声检测到胆石的概率增加约50%。
遗传易感性也发挥作用，特别是通过影响胆汁酸转运蛋白（如ABCG5/G8, ABCB11）并改变胆汁成分和胆固醇溶解度的基因多态性。
低磷脂相关性胆石症（Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis, LPAC）是一种遗传性疾病，涉及胆囊及肝内胆石的形成，其与ABCB4基因突变相关，导致磷脂分泌减少和胆固醇溶解不足。该综合征可能是约5%症状性GBS病例的病因。
**病理生理学**
胆汁主要由水、胆固醇、磷脂和胆汁盐组成。其主要病理生理机制基于胆汁中胆固醇过饱和、胆汁酸分泌减少以及胆汁淤积，所有这些因素共同促进胆石的出现和生长。根据其化学成分和宏观外观，胆石分为胆固醇结石和色素结石两类。
**胆固醇结石**
胆固醇结石约占所有GBS的80%。它们呈黄色，由胆固醇结晶组成，其形成基于三个主要机制：胆汁生成过多（过饱和）、结晶成核和胆囊动力不足。
胆汁胆固醇来源于肝脏合成、高密度脂蛋白（HDL）和乳糜微粒循环。在正常情况下，它溶解于由胆汁酸和磷脂形成的胶束中。当胆固醇负荷超过胶束容量或胆汁酸浓度下降时，便会发生过饱和。这种情况因胆固醇过多、肠道吸收减少或胆汁酸和磷脂分泌不足而加剧。成核是第二步。最后，胆囊动力不足导致胆汁淤积，维持炎症并加剧粘液分泌，从而巩固了结石形成过程。
**色素结石**
色素结石约占所有胆石的20%，主要由胆红素钙组成。“黑色”色素结石坚硬，通常具有放射不透性，多发且体积小；而“棕色”、质地柔软的色素结石则与慢性胆汁淤积合并厌氧菌或寄生虫细菌感染有关。
在慢性溶血（如遗传性球形红细胞增多症）中观察到的“黑色”结石可能与胆红素分泌增加有关。在溶血危象期间，胆红素和结合胆红素的胆汁分泌量增加10倍。在慢性溶血性贫血中，如镰状细胞病，发生色素性胆石的风险极高，且结石在早年即可出现。纯合子镰状细胞病的结石患病率为58%，杂合子形式为17%。在避免镰状细胞危象并关注麻醉注意事项的前提下，腹腔镜胆囊切除术是适应症。
**胆道疾病症状**
关键症状是胆绞痛，由胆石短暂阻塞胆囊管或胆囊颈引起。它通常表现为上腹部或右季肋区突然出现的剧烈疼痛，并迅速放射至右肩胛区或肩胛尖端。它常在深夜发生，尤其是在进食丰盛餐食后；可能伴有恶心、胆汁性呕吐，以及右季肋区触诊时吸气活动受抑制（墨菲征阳性）。其持续时间通常少于六小时；如果持续时间更长或疼痛持续或加剧，则提示急性胆囊炎。
**胆囊结石的自然史**
在大多数情况下，GBS无症状，并在为其他原因进行的腹部超声检查中被偶然发现。单纯存在胆石通常不会引起症状，大多数患者将终身保持无症状。然而，约20%的患者确实会出现症状，每年有1%至4%的风险发展出临床表现。尽管症状通常由梗阻现象引起，但有时也可能与炎症或感染过程有关。临床病程通常是间歇性的；虽然孤立性发作在某些患者中可能不会重复，但其他患者会经历反复发作的症状，并且在那些最终出现症状的患者中，并发症风险增加：急性结石性胆囊炎、结石移位导致胆总管阻塞、胆管炎和急性胆源性胰腺炎。
**胆囊切除术：治疗指征**
**症状性或复杂性胆石病**
对于有症状的GBS，推荐行胆囊切除术。若无手术干预，近一半的患者会出现反复发作的胆道症状；估计年并发症风险在0.5%至3%之间。随着时间的推移，累积风险增加，这加强了对有症状患者进行手术管理的必要性。
然而，在孤立性胆绞痛发作后，如果临床检查和影像学未发现提示复杂性进展的要素，或手术风险较高（如肝硬化……），可以考虑不进行手术。同样，对于过去有症状但已无症状超过五年的患者，复发风险较低，可考虑前瞻性观察。但此策略需要就警示体征和胆囊切除术的可能性对患者进行明确告知。
总之，决定是否行胆囊切除术基于症状性胆石进展的风险、患者合并症以及关于手术干预预期益处的知情讨论。
**是否存在预防性胆囊切除术的空间？**
尽管在无症状情况下没有胆囊切除术的指征，但在某些增加并发症或恶性转化风险的情况下，可以讨论预防性手术。
**无症状胆囊结石的胆囊切除术**
在无症状情况下，不推荐胆囊切除术，主要原因是出现症状的风险低（0.7%至2.5%），而出现无前驱症状的并发症风险更低（0.1%至0.3%）。一个例外是与胆囊癌风险增加相关的超大结石（> 3 cm），这可能需要对年轻患者进行预防性胆囊切除术。
**瓷化胆囊**
近期研究削弱了瓷化胆囊与癌症之间假定的系统性联系。需要区分：
完全性瓷化：其特征为整个囊壁均匀、连续的钙化；癌变风险低，预防性胆囊切除术不具指征。
不完全性瓷化：其特征为碎片状或粘膜钙化；癌变风险显著更高（7%），因此预防性胆囊切除术具有指征。
**腺瘤性胆囊息肉**
腺瘤性息肉是真正的上皮肿瘤；其进展可导致胆管癌。根据欧洲胃肠和腹部放射学会、欧洲内镜外科学会、国际消化外科联盟欧洲分会和欧洲消化内镜学会2022年的建议，手术指征取决于息肉大小：
• ≥ 10 mm：胆囊切除术具有指征；
• 6–9 mm：仅在存在风险因素（年龄> 60岁、原发性硬化性胆管炎、亚洲裔、广基息肉或壁厚> 4 mm）时行胆囊切除术；若无，则进行6个月、1年、2年的观察；
• ≤ 5 mm，无风险因素：无需监测；
• “生长性”病灶：2年内增大超过2 mm，或达到10 mm阈值：手术指征。
假瘤样胆固醇性息肉需要进行鉴别诊断；在大多数情况下，它们没有恶性转化风险。然而，它们有时与腺瘤性息肉难以区分，并且在无合并症的年轻患者中可能需要行胆囊切除术。
**减重手术中的预防性胆囊切除术**
若无既往GBS，不常规推荐胆囊切除术；但减重手术会增加症状性胆石症的风险（2年内达3.7%）。在此背景下，法国官方卫生当局（HAS）建议使用熊去氧胆酸（500–600 mg/天，持续6个月）作为降低此风险的手段。对于已存在的无症状GBS，在限制性手术中不常规推荐胆囊切除术，而在吸收不良性手术中，临床决策由外科医生自行决定。
**预防性胆囊切除术与神经内分泌肿瘤**
生长抑素类似物治疗有利于结石形成，在高达63%的患者中形成新胆石。在原发性肿瘤手术时推荐行预防性胆囊切除术，且不增加发病率。当原发性肿瘤无消化道手术指征时，应结合整体情况（年龄、预期寿命等）讨论个体化的胆囊切除术方案。
**预防性胆囊切除术与动脉内化疗栓塞**
用于肝细胞癌的动脉内化疗栓塞（Intraarterial Chemoembolization, IAC）使患者面临因胆囊动脉血栓形成导致的胆囊缺血风险。由于IAC后需要手术的急性胆囊炎发生率不超过0.5%，因此不推荐预防性胆囊切除术。
**急性结石性胆囊炎**
**手术前时间及相关药物治疗**
急性结石性胆囊炎是症状性GBS的常见并发症。它影响约10%的GBS患者，并占急诊入院急性腹痛病例的3%至9%。ALC的管理根据临床表现的相对严重程度进行调整，该程度最初根据2018年东京指南评估，该指南区分三个等级：
• I级（轻度）：患者一般状况良好，无重大炎症；
• II级（中度）：白细胞 > 18,000/mm
3，病程延长 > 72小时，右季肋区触及包块，主要局部炎症（胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、坏疽性或气肿性ALC的征象）（至少一项标准）；
• III级（重度）：存在需要重症监护的器官功能衰竭。
**治疗策略**
• I级ALC：应考虑尽早（理想情况下在疼痛发作后72小时内，最长7天内）行腹腔镜胆囊切除术。如果患者存在不利的手术风险因素（Charlson合并症指数[Charlson Comorbidity Index, CCI] > 5和/或美国麻醉医师协会[American Society of Anesthesiologists, ASA]评分 > 2），则可建议采取保守治疗并密切随访；
• II级ALC：对于无不利手术风险因素的患者，应由经验丰富的外科医生尽早（理想情况下在疼痛发作后72小时内，最长7天内）提议行胆囊切除术。若存在不利手术风险因素，则先建议药物治疗，并根据患者整体状况和可手术性决定是否行延期胆囊切除术。如发生失控性脓毒症，则提议行胆囊经皮引流，随后行延期胆囊切除术；
• III级ALC：评估器官功能衰竭至关重要。如果衰竭是可逆的（心血管或肾衰竭）且无不利手术风险因素（CCI ≥ 4，ASA ≥ 3，存在神经、呼吸或肝功能衰竭），则可由经验丰富的外科医生行腹腔镜胆囊切除术。在其他情况下，可提议行经皮或（更罕见的）内镜引流，并根据患者整体状况和可手术性决定是否行延期胆囊切除术。
只要在急性期未进行胆囊切除术，当在药物治疗下病情好转和/或患者因诊断延迟或被评估为高手术风险而未能在症状出现后一周内手术时，则具有延期胆囊切除术的指征。延期胆囊切除术应在确诊后至少六周进行。
**相关药物治疗**
对于II级和III级患者，在诊断后应立即开始抗生素治疗，并在采集血培养等细菌学标本后进行。静脉抗生素治疗包括头孢菌素 ± 甲硝唑（若过敏，使用氟喹诺酮类）。口服序贯治疗使用阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素 ± 甲硝唑或氟喹诺酮类 ± 甲硝唑。无论何种治疗方案，均应考虑细菌学（药敏试验）结果。抗生素疗程应根据ALC严重程度进行校准。对于1级和2级ALC，胆囊切除术后立即停用抗生素；对于3级ALC（若存在穿孔、气肿或胆囊坏疽），则在术后4至7天内停用。
在“单纯”药物治疗（诊断延迟和/或不可手术患者）的情况下，药物治疗时间从脓毒症感染得到控制后（血培养阳性且为革兰阳性球菌（肠球菌或链球菌）时至少15天）开始，持续四至七天。
**孕妇急性结石性胆囊炎的管理**
ALC发生于万分之五十的妊娠中。处理不当和/或延迟估计会使严重的母体和胎儿并发症风险增加2%。孕妇ALC的诊断可能具有误导性，因为：
• 在妊娠晚期，右季肋区和/或上腹痛至少可能由以下鉴别诊断之一引起：妊娠期急性脂肪肝（Acute Fatty Liver of Pregnancy, AFLP）；溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征（Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count syndrome, HELLP）；因子宫下垂而模仿肝下阑尾炎的先兆子痫；急性肾盂肾炎；
• 妊娠相关的生理变化会使生物学检查结果的解释复杂化（白细胞增多症，以及生理性碱性磷酸酶升高）。
超声仍是参考检查，具有接近95%的敏感性，可得出阳性诊断。如果对胆总管结石有疑问，允许使用不注射钆的胆管磁共振成像序列，这是参考检查。
腹腔镜胆囊切除术是孕妇ALC的参考治疗，无论妊娠期，且应根据诊断尽早进行。2020年和2021年发表的两项大型北美研究报告了患有ALC的孕妇的结局，它们明确反对非手术治疗，后者与显著增加的严重母体和胎儿并发症以及更高的再入院率相关。腹腔镜入路可限制早产风险，应作为首选，同时遵守以下注意事项：
• 为最小化过早引产风险，气腹压力应限制在 ≤ 12 mmHg；
• 在妊娠第3个三月期，由于妊娠子宫，技术难度增加，需要头侧放置穿刺孔（trocar）；
• 应注意预防因子宫损伤导致的出血并发症；应优先选择填塞和止血补片，而非电凝或缝合；
• 术后监测应在专业环境中进行，在理想情况下手术前转入三级产科病房。
仅在手术禁忌症和非手术治疗无效的情况下，才考虑超声引导下经皮胆囊造瘘术。在开始非手术治疗后不得超过48小时，目的是避免因母亲羊膜液感染导致脓毒症进展。
**肝硬化患者的管理**
肝硬化患者的ALC管理较为复杂，因为肝失代偿、出血和术后感染的风险增加。手术风险与肝硬化严重程度密切相关；Child-Pugh A级患者的术后死亡率估计约为1%，B级为5%至10%，C级高达50%。包括评估MELD评分、止血功能、液体潴留（腹水）和门静脉高压在内的多学科术前评估是必需的，以便采取适当的策略。
主要并发症包括因门脉高压和血小板减少症加剧的胆囊床出血、腹水失代偿和肝性脑病。
对于Child-Pugh A和B级患者，腹腔镜胆囊切除术是标准入路，因为它比开腹手术显著降低发病率和死亡率。在任何手术前，有必要检查术前影像，以排除未来手术穿刺孔部位的壁/脐静脉曲张。在Child-Pugh C级患者或MELD > 20的情况下，应避免手术；在等待肝功能改善或移植期间，应优先选择保守方法或经皮胆囊造瘘术。
**老年患者的管理**
在老年患者中，ALC是一种常见的急症，其严重性因患者生理脆弱性和合并症而加剧。在无器官功能衰竭的情况下，应优先考虑早期腹腔镜胆囊切除术，理想情况下在确诊后72小时内进行。该方法可降低感染性发病率、住院时间和胆道复发率，且与延迟治疗相比，死亡率无额外增加。即使80岁以上，只要患者整体状况被认为适合，仍推荐微创入路。
虽然初始抗生素治疗不可或缺，但它主要是手术前的“桥接”治疗。对于高麻醉风险或血流动力学不稳定的患者，可提议经皮胆囊造瘘术作为临时措施，等待患者整体状况改善或延期手术。应特别注意预防术后并发症：优化营养状况、预防血栓栓塞，以及早期治疗认知和活动相关障碍。
手术决策应完全纳入全面的老年医学评估，考虑患者的功能储备、自主性和总体预后。考虑到这些因素，早期腹腔镜胆囊切除术仍然是老年患者的参考策略，其适应症与年轻患者相同；而非手术治疗仅在患者被认为不可手术时才是合理的；高龄本身并非手术禁忌症。
**胆囊切除术的指征与结果**
东京指南基于疾病严重程度和患者临床状况。例如，经皮引流不仅被提议用于对药物治疗无反应的II级急性胆囊炎（ASA ≥ III级患者），也用于至少存在一个器官功能衰竭的III级急性胆囊炎。然而，在2018年，这一方法被多中心随机CHOCOLATE研究质疑，该研究比较了高风险患者（APACHE评分 ≥ 7）的经皮胆囊造瘘术与胆囊切除术，结果显示前者与更高的主要并发症风险、更长的住院时间和更高的复发率相关。因此，经皮胆囊造瘘术应仅限于手术禁忌症患者，并且在正确实施24-48小时药物和抗生素治疗失败后进行。另一方面，因胆囊积脓引起的严重脓毒症患者仍是初始经皮胆囊造瘘术的良好候选者。
使用引流导管的经皮胆囊造瘘术是一项简单且可快速执行的操作，可在床旁超声引导下由“普通”介入放射科医生在局部麻醉下完成。虽然经肝入路至胆囊与肝脏最大粘连区可在早期引流失败时避免胆汁漏，但它可能诱发与凝血功能障碍相关的出血并发症；在此情况下，应优先选择经腹膜入路。
在细菌学采样后，使用塞丁格技术将小直径引流管（6至8 French）包裹在胆囊周围。可以进行囊腔造影以确认胆囊管阻塞。临床改善通常在48小时内观察到。
强烈建议在拔除引流管前进行胆管造影，因为它可以减少拔管后的再入院率，并有助于筛查残余胆总管结石。鉴于仅接受引流治疗的患者一年再入院率为49%，建议在胆囊造瘘术后少于7周进行延期胆囊切除术，因为与较晚行胆囊切除术的患者相比，这可降低手术发病率。
**内镜引流的指征与结果**
在ALC管理的整体框架中，内镜胆囊引流代表了外科或经皮引流的微创替代方案。这种方法可考虑用于存在手术禁忌症或放射学经皮引流不可行（出血风险、腹水、胆汁扩张或右肝膈间结肠置入）的患者。已描述了几种技术：
• 经乳头内镜引流：包括在X线引导下经乳头进入胆囊管，并在患者解剖结构允许的情况下进入胆囊，然后置入5F鼻胆管引流；
• 内镜下经黏膜引流：置入鼻胆管引流；
• 内镜下经黏膜引流：使用腔内对合支架在胆囊与近端消化道之间建立通道。
后两种技术基于在内镜超声控制下，在胆囊与消化道（通常在十二指肠或胃水平）之间建立通道。
据报道，经乳头引流的临床成功率为88%，支架经黏膜引流的成功率为93%。两种方法的并发症发生率相当（分别为4%和6%）。然而，经乳头引流可能使患者面临急性胰腺炎风险，且鼻胆管引流可能引起不适；而经黏膜引流则存在胆汁性腹膜炎或肠腔阻塞风险。
无论采用何种方法，在ALC治疗框架下，内镜引流对于手术高风险、存在经皮引流禁忌症或患有不可切除的胰胆管癌的患者是一种有效的替代方案。
**胆囊切除术：一些技术要点**
**腹腔镜是否总是合适的？**
腹腔镜胆囊切除术是目前的标准技术。超过93%的手术目前采用微创入路。约3%的病例需要中转开腹手术，2.6%的手术是故意采用开放入路进行。
尽管腹腔镜入路通常是首选，但某些临床或解剖条件可能导致考虑初次开腹或预期需要术中转换。例如，既往腹部手术史应引起这种预期，但并不禁忌尝试腹腔镜。如果术前强烈怀疑胆囊癌，应优先选择开放入路。同样，如怀疑胆囊癌，建议中转开腹；对于Mirizzi综合征也是如此，该综合征存在于近1%的病例中，但通常在术中诊断。在无瘘管的胆总管外源性压迫病例中，虽然腹腔镜入路仍可行，但中转率可高达25%。如怀疑胆囊胆管瘘，则推荐开放入路。最后，肝叶融合是一种罕见的解剖变异（0.4%的病例），它使解剖暴露复杂化，导致相关解剖结构的识别出现问题。
总之，根据外科医生的经验，术中转换或故意采用开放入路可能是合理的。
**术中胆管造影：常规还是选择性？**
术中胆管造影是一种旨在描绘胆道树图的检查，有助于识别胆总管结石、定位可能的解剖变异以及检测胆管损伤。尽管有其优势，但常规指征仍存在争议。必须确保对IOC的技术掌握、质量标准和结果解读。在这方面，常规IOC有助于解读胆管造影结果，并在年轻外科医生培训中具有教学价值。此外，IOC建议用于复杂性胆囊切除术；更具体地说，应在解剖Calot三角后、离断胆囊管前进行，目的是在手术开始时识别解剖变异。
常规IOC因经内镜途径提取LCBD的出现而受到质疑。事实上，不推荐对LCBD低风险患者进行常规IOC。LCBD的风险因素包括生物学胆汁淤积、高胆红素血症、影像学发现的胆总管扩张，或近期胰腺炎或胆管炎发作。如果术前高度怀疑LCBD，IOC的价值在于团队的技能和管理。确实，如果考虑进行单阶段治疗，当怀疑LCBD时进行IOC是合理的。
IOC在减少术后持续性LCBD方面的作用仍存在争议，文献中关于其效果的报告结果不一。学术团体（欧洲内镜外科协会[EAES]和法国消化与内脏外科联合会）发布的指南一致认为，虽然IOC不能降低胆管损伤的发生率，但它可以早期诊断，从而改善胆管损伤病例的生存率。仅有少数队列研究和证据水平低且结果不一的荟萃分析比较了IOC对胆管损伤发生率的影响，只有Rystedt等人的荟萃分析强调了常规IOC后胆管损伤风险的降低。
因此，在以下情况下推荐IOC：(a) 怀疑LCBD，(b) 存在合理疑虑，以及(c) 术中明确的胆管损伤。虽然在其他情况下仍可建议使用，但在困难、潜在危险的情况下不应强制使用，当然在无LCBD怀疑（肝功能检查正常、近期胆管MRI正常）时也不应使用。
最近报道了一种通过静脉注射吲哚菁绿后红外荧光成像的新胆管造影技术；它具有无需X射线和无需在胆囊管放置导管的双重优势。然而，这种创新技术需要特定设备（视频系统），该设备能够在解剖Calot三角之前和之后检测并识别解剖变异，即使在肥胖或局部炎症的情况下也是如此，从而降低胆管损伤风险。该技术的另一个局限性是无法诊断胆总管下端结石；另一方面，与白光相比，荧光下肝外胆道的可视化程度更高，这可能导致手术时间缩短和中转率降低。EAES建议尽可能使用基于荧光的IOC（强烈推荐），从而验证了2021年亚洲共识中关于注射方式的建议（0.05 mg/kg或2.5 mg，在手术前30-60分钟注射）。也提出了其他较低剂量，目的是增强胆道与肝脏之间的对比度。
**困难情况：中转开腹、前向性胆囊切除术和次全胆囊切除术**
在胆囊切除术中，正式实现“安全关键视野”方法是确保在离断胆囊管和胆囊动脉之前准确、安全地识别相关解剖结构（Calot三角）的关键步骤。在存在严重局部炎症且无恶性肿瘤疑虑的情况下，术中胆囊穿刺可能简化操作。当胆囊蒂严重炎症伴技术困难使解剖困难甚至不可能时，可以应用以下“后备”技术：中转开腹、前向性胆囊切除术和/或次全（或部分）胆囊切除术。
即使是急性胆囊炎，腹腔镜胆囊切除术仍是症状性GBS的参考治疗，但在约3%的病例中可能需要中转开腹。几个术前或术中因素增加了中转的概率：高龄（> 60-65岁）、男性、肥胖、糖尿病、既往上腹部手术史，或显著的炎症环境。从技术角度来看，中转也可能由于Calot三角解剖困难加剧（致密粘连、重大炎症或纤维化）、解剖不确定、不可控出血，或因胆管损伤风险增高或邻近器官损伤所致。
关于前向性胆囊切除术技术，解剖从牵引胆囊漏斗侧开始，沿着胆囊床向胆囊底继续，然后从胆囊底回到漏斗部，以识别、解剖并夹闭胆囊管和胆囊动脉。当Calot三角解剖困难或危险时，这种方法被认为是有效的替代方案。
次全胆囊切除术适用于无法实现“安全关键视野”的情况。该技术通过保持与胆囊管和肝蒂的距离来避免血管胆管损伤。它包括沿胆囊轴线切开胆囊至胆囊颈，目的是取出胆结石并关闭胆囊管。在此手术中，彻底清除各种胆结石至关重要，以预防术后腹腔内积液的形成。Strasberg等人描述了两种部分胆囊切除术：开窗式或重建式。
部分开窗式次全胆囊切除术包括刮除胆囊粘膜，使胆囊管开放或从内部缝合。该操作需要肝下引流，以确保有效引流胆汁并促进可能的胆瘘自发闭合。
部分重建式次全胆囊切除术包括闭塞胆囊颈以重建胆囊残端。需要肝下引流。然而，应用此方法并非没有风险，因为它暴露了残端内新胆结石复发的风险，甚至有低于5%的ALC复发风险，需要再次手术。
在部分胆囊切除术中，尽管术后引流充分，仍存在持续胆汁漏，应触发通过磁共振成像或内镜超声寻找胆总管内残留结石，并具有进行内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）以解除胆总管梗阻（通过括约肌切开术和/或放置胆道支架）以降低压力梯度并促进瘘管闭合的指征。
**术中诊断胆管损伤时该怎么做？**
胆囊切除术后胆管损伤的发生率，开腹手术为0.1%，腹腔镜手术为0.1-0.3%。这是一个灾难性事件，导致主要发病率、高死亡率和额外费用。只有不到三分之一的患者可以立即接受治疗，大多数需要一次或多次内镜和/或手术治疗。
胆管损伤根据Strasberg和Bismuth分类法进行分类。在25%的损伤中（A型或D型），胆道连续性得以保留，可以考虑保守治疗或内镜治疗。最简单的情况是经胆囊管的胆瘘；若无胆道梗阻，通常可自愈。若未能自愈，建议进行胆管磁共振成像，目的是验证瘘管来源，排除胆道梗阻。在某些持续性瘘管病例中，可能需要内镜治疗，但在75%的胆管损伤病例中（E型），胆道连续性中断，必须进行手术治疗。
当术中发现胆汁漏时，不应低估其潜在的严重性；需要进行精确的损伤评估，以确定最合适的治疗选择。尽管IOC在诊断胆管损伤和准确判断严重程度方面具有高灵敏度，但只有1/3的胆管损伤是在术中诊断出来的。
胆管修复必须完美且持久。事实上，低质量的修复会增加患者发生瘘管和/或吻合口狭窄、肝组织丧失、病变加重以及需要额外治疗的风险。在修复尝试失败后，最初的E1或E2型损伤可能发展为E3或E4型。胆管修复失败的危险因素包括：
• 由非肝胆外科医生或造成损伤的外科医生进行修复；延迟狭窄的风险显著增加，死亡率风险也是如此。相反，患者转诊至专家中心是治疗成功的预测因素。如果术中诊断出胆管损伤，有必要请求肝胆外科医生的帮助，以获得精确的损伤评估并评估胆管修复的可行性。如果当地没有肝胆专科资源，建议在胆管瘘处接触引流，并立即将患者转诊至具备肝胆专科能力的中心，然后再尝试进行胆管修复。
• 累及胆管主汇合部（E3-E4型）；
• 脓毒症和炎症；
• 相关血管损伤：肝右动脉损伤很常见。胆道损伤不仅源于直接创伤，还源于继发性胆道缺血，并可能在术后数周内进展（在肝门或肝内胆管）。
• 修复前的时间间隔：对于早期（两周内）或晚期（三或六周后）胆管修复，尚无共识定义。晚期修复被认为是金标准，因为一些国家注册研究已经证明了其短期和长期优越性。支持晚期修复的一个关键论点是它允许在等待缺血病变进展结束的同时减轻炎症/脓毒症。然而，在相关系列中，超过60%的即时修复是由缺乏肝胆专科经验的外科医生完成的，而在三级肝胆中心，修复前的时间间隔对其成功率没有影响。
如果在手术中发现胆汁漏，应通过胆管造影评估胆管损伤。如果满足以下条件，必须进行即时胆管修复：存在具备肝胆外科专长的第二外科医生，或将患者转诊至专家中心；无胆管主汇合部损伤、脓毒症或相关血管损伤。当存在累及胆管主汇合部的复杂损伤（E3-E4型）、胆汁性腹膜炎或局部脓毒症环境，或相关血管损伤时，禁忌即时胆管修复。在这些情况下，即时处理仅限于在胆管瘘处接触引流。在具有肝胆专科能力的中心进行延期胆管修复是获得最佳长期结果的首选治疗方法。
**胆囊切除术中发现可疑胆囊壁增厚时该怎么办？**
壁厚> 2 mm被定义为增厚，当超过6 mm时被视为显著增厚。在这种情况下，手术时间和中转风险显著增加（16% vs 3%），并发症风险可能达到15%。主要提示诊断是胆囊癌，该病在西方人群中罕见（0.15%），且仅根据术前宏观表现难以诊断（仅在10-15%的病例中被怀疑）。主要鉴别诊断是黄色肉芽肿性胆囊炎。女性、无结石或疼痛、无炎症综合征以及近期整体健康状况恶化倾向于提示胆囊癌（相对于黄色肉芽肿性胆囊炎）。决定性因素来自切除标本的宏观检查（敏感性满意）和冰冻切片检查（阳性预测值PPV 99.4%，阴性预测值NPV 92.7%）。
切除术后复发的主要可改变危险因素是术中穿孔，这解释了为什么不建议对壁增厚进行术中活检（存在腹腔污染风险）。因此，管理策略取决于外科医生的经验、提供给患者的术前信息（通常有限，除非术前高度怀疑）以及当地环境（麻醉和后勤资源）。最好总是请同事协助。中断手术并转诊至专家中心可以进行适当评估，延迟对长期结果没有影响。如果可能，通常建议根据冰冻切片检查结果进行中转和切除。当怀疑程度低时，推荐胆囊切除术联合胆囊床以外的“根治性”切除；当高度怀疑癌症时，则推荐胆囊切除术扩大至胆管床。只有当胆囊的冰冻切片检查结果为阳性时，才进行淋巴结清扫。同样建议对胆囊管残端进行冰冻切片检查，如果结果为阳性，则进行胆总管切除。对于有经验的外科医生，可以继续使用腹腔镜进行手术，但它存在胆囊穿孔和腹腔内播散的风险，这将进一步危及长期预后。
