基于Donabedian框架的德尔菲法研究构建责任制整体护理模式质量指标体系

《Frontiers in Medicine》：Development of a quality indicator set for the responsibility-based holistic nursing model: a Delphi study based on the donabedian framework

　　

背景：责任制整体护理模式在中国医院被广泛实施。然而，目前仍缺乏用于评估该模式的结构化质量指标体系。研究旨在开发一套标准化的质量指标集，为该方法的进一步实施提供参考。方法：本研究以“结构-过程-结果”质量框架为理论基础，通过文献回顾和对护理人员的半结构化访谈，构建了责任制整体护理模式的评价指标。随后，对18名护理专家进行两轮德尔菲（Delphi）问卷调查，以确定内容效度并达成共识。指标权重采用归一化重要性均分法计算。结果：两轮问卷的有效回收率均为100%。两轮咨询的专家权威系数分别为0.904和0.895，肯德尔（Kendall）协调系数分别为0.153和0.182，均具有统计学意义（P < 0.01）。最终形成的指标集包含3个一级指标、12个二级指标和50个三级指标。结论：本研究基于Donabedian框架，初步建立了一套责任制整体护理模式的质量指标集。该指标集具有中等程度的专家共识，为医院护理质量评估提供了参考。然而，其实际应用价值仍需通过临床实践进一步验证。

研究背景与意义
责任制整体护理模式是一种在中国医院普遍实施的护理服务系统。在该模式中，一名固定的护士在患者整个住院期间负责一个特定的患者群体，提供包括医疗护理、病情监测、治疗协助和健康指导在内的全面、连续的护理服务。通过规范的床旁交接班和团队协作沟通来维持护理的连续性。该模式的有效实施直接影响着医院临床护理的质量。然而，目前仍然缺乏一套科学、系统且全面的质量指标来评估该模式的实施情况。开发这样一套指标集对于责任制整体护理模式的有效实施和持续质量改进至关重要。当前研究对责任制整体护理评价指标的探讨较为有限，多数评估指标是通用的护理质量指标，未能恰当反映该模式的核心要素，且评估维度普遍有限。因此，本研究旨在基于Donabedian的结构-过程-结果框架，开发一套科学且实用的护理质量指标体系，为客观评估医院病房内责任制整体护理模式的实施情况提供参考依据。

主要研究方法
研究人员组建了由6名成员构成的研究团队，包括护理部负责人、病房护士长、临床护士和研究生。研究遵循伦理审批程序（伦理批准号：2023-065-1）。首先，团队对中国国家知识基础设施（CNKI）、万方、维普（VIP）及PubMed等数据库进行了综合性文献回顾，并梳理了相关政策文件，形成了初步的候选质量指标池。其次，基于文献回顾结果，对9名护理管理者进行了半结构化访谈，以深入了解该模式实施的关键方面、挑战及评价标准。访谈录音经转录后，采用Colaizzi分析法进行处理。最终，结合文献、访谈数据和政策考量，形成了包含3个一级指标、12个二级指标和55个三级指标的初步评价清单。最后，研究人员设计了包含Likert 5级量表的专家咨询问卷，从中国三个省份的三级甲等医院中，邀请了18名具有副高级及以上职称、本科及以上学历且至少10年护理管理经验的专家，进行了两轮德尔菲咨询。指标筛选标准为：重要性均分>3.5，变异系数（CV）<25%，满分率>20%。所有数据分析均使用Excel 2016和SPSS 25.0完成。

研究结果
专家基本情况与积极性权威性：最终纳入的18名专家来自中国三个省份，平均年龄为（48.67 ± 5.49）岁，平均工作年限为（27.50 ± 6.78）年。两轮咨询问卷的有效回收率均为100%，表明专家积极性高。两轮咨询的专家权威系数分别为0.904和0.895，显示出较高的权威性。
专家意见协调程度与咨询结果：第一轮咨询的肯德尔协调系数为0.153（χ² = 190.407, P < 0.01），第二轮为0.182（χ² = 219.608, P < 0.01），虽然数值较低，但两轮间变化很小，且大部分保留指标的变异系数趋于稳定或下降，表明专家在两轮咨询后达成了中等程度的共识。根据专家意见和筛选标准，对初始指标集进行了修订。第一轮后，删除了1个二级指标及其下的3个三级指标，以及5个三级指标；修改了1个二级指标和4个三级指标；新增了1个二级指标和3个三级指标，最终有3个一级指标、12个二级指标和53个三级指标进入第二轮。第二轮后，又删除了3个三级指标。最终确定的质量指标集包含3个一级指标、12个二级指标和50个三级指标。三级指标的内容效度指数（I-CVI）为0.98。

讨论与结论
讨论部分总结：本研究基于Donabedian的三维理论框架，综合国内外文献及本单位临床经验，通过半结构化访谈和德尔菲专家咨询法，初步构建了一套针对责任制整体护理模式的质量评价指标体系。研究选取的专家具有广泛的临床和管理经验，咨询过程规范，专家积极性和权威性高，最终达成了中等程度的共识。该指标体系的内容分析显示其具有鲜明的政策导向和模式特异性。结构指标中，特别强调了“医护协同”和“支持系统”这两个新纳入的维度，强调了多学科协作与软硬件保障对模式实施的基础性作用。过程指标的核心聚焦于“患者管理”，将其转化为具体、可观察的行为标准，旨在规范护理实践，提升护士的临床思维能力。结局指标则从患者、医生、护士多维度评价满意度，并纳入护理敏感质量指标（如不良事件发生率）和患者自我管理能力，以全面评估模式的综合效果与价值。研究也存在局限性，包括专家来源地域有限、采用的筛选阈值未进行敏感性分析、指标体系尚未在临床实践中进行可行性、评分者间信度等实证检验，以及使用5分制量表评估内容效度可能使其偏高。未来需要在更广泛的临床场景中验证该指标集的可推广性和实用性。

研究结论部分翻译：质量评价是提升护理质量的重要方法。本研究基于德尔菲法，开发了一个包含3个一级指标、12个二级指标和50个三级指标的护理质量评价体系。该指标集为责任制整体护理背景下的质量评估提供了结构化基础。未来，它将被应用于临床实践，以进一步探索其扩展性和实用性。