无症状与症状性颈动脉狭窄行颈动脉支架植入术是否已迎来黄金时代？

《CVIR Endovascular》：Is it prime time for carotid artery stenting in asymptomatic and symptomatic carotid artery stenosis?

　　

基于近期发表的颈动脉支架植入术（Carotid Artery Stenting，CAS）结果，无论对于症状性还是无症状性狭窄，其疗效均较为乐观[1]。然而，目前经多学科团队决策后的治疗策略通常仅限于症状性病变患者，即在急性卒中串联病变处理或择期情况下采用支架置入。现行指南推荐CAS用于>70%的症状性颈动脉狭窄或>70%–90%的无症状狭窄且外科高危患者，常倾向年龄<70岁者；欧洲卒中组织（ESO）2021年指南则将推荐限于症状性病变，并指出CAS与CEA（Carotid Endarterectomy，颈动脉内膜剥脱术）在无狭窄症状患者中的结局差异有望在近期明确[3]，这解释了临床实践中CAS主要用于症状性病变的现状。随着近期发布的CREST-2试验数据公布，在具备腔内治疗专家（如介入放射科/神经介入医师、血管专科或心脏科医师及具CAS资质的血管外科医生）的机构中，无症状患者也可考虑CAS。美国心脏协会（AHA）述评指出，CAS而非CEA降低了无症状颈动脉狭窄（CAS）患者的卒中风险[5]，CREST-2结果与SPACE-2及ECST-2相似，"认为无症状患者不再需要常规行CEA"，但对CAS持谨慎态度，建议立即启动强化药物治疗（Best Medical Therapy，BMT）并将血运重建推迟至出现症状。血管外科协会（Society of Vascular Surgery，SVS）社论认为CREST-2未改变标准治疗，强调所有患者均应优化BMT，经股动脉（TransFemoral，TF）CAS由经验丰富术者在严格筛选患者中可接受，但经颈动脉血运重建（TransCarotid Artery Revascularisation，TCAR）与CEA在合适无症状患者中仍有地位。德国述评亦提出TCAR可能发挥作用，并指出CREST-2未纳入新型双层支架等新设计[8]。从介入放射科（Interventional Radiology，IR）视角，除非经桡/股动脉弓部通路失败，否则无理由首选TCAR或CEA。欧洲心脏病学会（ESC）2026年2月博客指出各治疗组致残性卒中率低，支持CREST-2是首个证明CAS联合强化药物治疗优于单纯药物管理的随机试验，"强化了CAS作为该人群治疗选项的地位"。SPACE试验共同作者亦认为，技术进步与神经介入经验积累使CAS从替代方案转为精选患者的一线策略，核心问题转向"何时及何种患者CAS最优"[9]，CREST-2首次提示CAS可降低卒中净风险，需结合患者、病变及术者筛选落实[10]。CREST-2所用多为第一代单层支架，而第二代微网孔（Micromesh）或双层支架可减少斑块脱垂及术后栓塞，被视为真正脑保护系统[11]，ROADSAVER研究显示其显著降低围术期栓子事件[1]，若应用此类装置结果可能更优。CIRSE指南强调CAS结局取决于患者选择、斑块评估、脑保护及器械选择[12]，无症状伴高危斑块、预期寿命长、操作风险低者尤受益于现代器械CAS。综上，CREST-2是决策无症状颈动脉狭窄治疗的重要里程碑，结合当代技术与真实世界证据，支持在经验丰富的中心经严格解剖筛选后，CAS可作为精选无症状患者共享决策的一线或首选方案[13]。未来应开展第二代支架随机评价及细化筛选算法。结合CREST-2及既往症状性狭窄研究（SPACE-1、CREST、EVA-3S、ICSS），近十年CAS结局显著改善，CAS应作为优选方案提供给合适患者。对腔内专家尤其是IR与介入神内，精心筛选下CAS前景广阔，IR应主导此项服务——CAS的黄金时代已至！

无症状与症状性颈动脉狭窄行颈动脉支架植入术(CAS)是否已迎来黄金时代？——基于CREST-2及新技术进展的述评解读

一、研究背景与立题依据

长期以来，颈动脉血运重建主要有颈动脉内膜剥脱术（Carotid Endarterectomy，CEA）与颈动脉支架植入术（Carotid Artery Stenting，CAS）两种方式。传统随机对照试验显示，CAS在症状性重度颈动脉狭窄（>70%）中与CEA效果相当，但在无症状狭窄人群中，早期试验未能证明CAS联合药物治疗优于单纯最佳药物治疗（Best Medical Therapy，BMT），指南因此限制CAS主要用于症状性患者或外科高危的无症状患者（多限<70岁）。2021年欧洲卒中组织（European Stroke Organisation，ESO）指南甚至将CAS推荐限于症状性病变，期待新证据明确CAS在无症狭窄中的地位。近年ROADSAVER等真实世界研究显示新一代双层微网孔（dual-layer micromesh）支架降低围术期栓塞风险，而2025/2026年公布的CREST-2（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial-2）、SPACE-2及ECST-2结果挑战了既往范式——CREST-2首次在随机试验中提示CAS联合强化BMT相较单纯BMT有降低卒中风险的趋势/非劣效表现（依原文表述），引发学界对CAS适应征是否应扩展至无症状患者的重新讨论。在此背景下，本文（发表于CVIR Endovascular）综述最新循证证据、各方述评及技术进展，探讨CAS在症状性与无症状性颈动脉狭窄中是否已进入"黄金时代（prime time）"，并提出未来临床实践与指南更新的方向。

二、关键技术方法概述

本文为基于文献的述评（Editorial/Commentary），研究人员系统检索并分析了近期关键随机对照试验（CREST-2、SPACE-2、ECST-2、SPACE-1、原CREST、EVA-3S、ICSS）及观察性研究（ROADSAVER研究评估dual-layer micromesh stent在择期颈动脉狭窄中的30天结局），参考美国心脏协会、血管外科学会（Society of Vascular Surgery，SVS）、德国血管外科协会及欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发布的CREST-2相关述评与CIRSE（Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe）2014/2024版CAS实践标准，综合评估CAS在无症状与症状性颈动脉狭窄中的循证地位、新技术（第二代微网孔支架、经颈动脉血运重建TransCarotid Artery Revascularisation，TCAR）影响及患者/术者筛选要素，未涉及原始实验或新病例队列。

三、研究结果（按原文逻辑归纳）

（1）现行指南与治疗现状

现行指南推荐CAS用于>70%症状性狭窄或>70%–90%无症状狭窄且外科高危、多<70岁者；ESO 2021仅推荐症状性病变，致临床CAS多用于症状性患者。CREST-2数据公布后，具备腔内专长的中心可将CAS拓展至无症状患者。

（2）CREST-2对无症状狭窄管理的影响

CREST-2首次提供RCT证据支持CAS+强化BMT优于单纯BMT，AHA述评称无症状患者不再需常规CEA，但对CAS仍建议先强化药物、延迟至出现症状再血运重建；SVS认为CREST-2未推翻BMT+CEA标准，TF-CAS可在精选患者由经验丰富术者实施，TCAR与CEA仍有价值；德方述评指CREST-2未含新代双层支架，TCAR或新设计CAS可能更优。IR视角认为除非弓部入路失败，否则首选经桡/股CAS而非TCAR或CEA。

（3）ESC及神经介入学界的积极解读

ESC 2026年博客指出各组致残性卒中率低，CREST-2是首个支持CAS优于单纯BMT的RCT，"强化CAS作为治疗选项"；SPACE试验合著者提出焦点已从"是否支架"转为"何时及何人适合CAS"[9]，CREST-2首示CAS可降卒中净风险，需严选患者/病变/术者[10]。

（4）第二代支架技术的潜在增益

CREST-2多用第一代单层支架；第二代微网孔/双层支架（如RoadSaver?）可防斑块脱垂与微粒栓塞，被视为脑保护系统[11]，ROADSAVER研究证明显著降围术期栓塞事件[1]，若普及第二代器械CAS结果或超越CREST-2所示。

（5）CIRSE指南指导下的患者筛选

CIRSE指南强调CAS成功依赖适宜患者选择（无症状+高危斑块特征+长预期寿命+低操作风险）、斑块形态评估、脑保护装置及器械选择[12]，此类患者尤其可从现代CAS获益，CREST-2结合新技术支持扩展而非收紧无症状CAS适应证。

（6）综合结论与展望

CREST-2是无症状颈动脉狭窄治疗决策里程碑，结合当代器械、CIRSE建议及大容量中心真实世界证据，支持在经验丰富的中心经严格解剖与临床筛选后，CAS可作为无症状患者共享决策下的一线或首选方案[13]；未来需第二代支架RCT及细化筛选算法。回顾症状性病变历史试验（SPACE-1、CREST、EVA-3S、ICSS）可见近十年CAS结局显著改善，CAS应作为合适患者优选。对IR及介入神内，精选患者下行CAS前景光明，IR应主导服务提供——"现在是CAS的黄金时代（It is prime time for CAS!）"。

四、讨论与结论翻译（浓缩自原文Conclusion段）

综上所述，CREST-2是无症状颈动脉狭窄理想治疗方案决策过程中的关键里程碑。将其与当代器械技术、CIRSE指南建议及支持高容量介入中心优越性的真实世界证据相结合，CREST-2强化了CAS作为一线治疗及经严格受训医师仔细解剖学筛选后精选无症状患者在共同决策中首选方案的不断演进之角色。理想情况下，未来研究应聚焦于第二代支架的随机评估及进一步完善患者筛选算法，以确保颈动脉支架植入术在现代介入放射学实践中的全部潜力得以实现。遗憾的是，因缺乏资金资助，此类研究开展的可能性较低。鉴于现有2026年累积的CREST-2及症状性狭窄历史数据支持CAS，未来指南须予以反映，确立CAS在适宜筛选患者中具竞争力的首选疗法地位。对腔内专家特别是介入放射学与介入神经放射学而言，经审慎患者选择、由经验丰富术者实施的支架植入及微创治疗前景光明，IR应在提供此类患者服务中发挥核心作用——勿需过分保守，CAS的黄金时代已然到来！