综述：儿童双侧去骨瓣减压术：一项系统评价

《Neurosurgical Review》：Bilateral decompressive craniectomy in pediatric patients: A systematic review

　　

创伤性脑损伤(TBI)及其他急性神经系统病变仍是儿童发病与死亡的首要原因。当颅内压(ICP)经最大强度药物治疗仍无法控制时，去骨瓣减压术(DC)可作为挽救性干预手段。尽管双侧、双额、双颞及十字形减压入路被用于部分弥漫性脑水肿或双侧半球肿胀患者，但其在儿童群体中的作用、时机、并发症及结局仍不明确。研究人员严格遵循PRISMA指南，检索PubMed、Scopus、Embase及PubMed Central数据库中英文文献，纳入标准为：针对年龄≤21岁的儿童及青年人群，因创伤性或非创伤性病因导致难治性颅内高压，接受双额、双颞、双侧或十字形去骨瓣减压术的研究；仅当队列完全符合年龄标准或可单独提取儿童/青年结局数据时予以纳入，无法提取亚组数据的混合年龄研究被排除。由于临床与方法学异质性显著，研究人员对人口学特征、手术技术、干预时机、死亡率、并发症、ICP反应及功能结局进行定性合成。最终5项研究符合儿童/青年合成的主要纳入标准，包括1项小型随机试点试验与4项观察性队列。现有证据在手术指征、ICP阈值、手术时机、操作技术及结局测量方面均存在异质性，双颞、双额、双侧及十字形减压策略主要应用于重度TBI或弥漫性脑肿胀的筛选患者。多项大型儿童DC队列仅包含少量双侧或双额亚组，且结局未按技术分层。各研究报告的死亡率、功能恢复、脑积水、帽状腱膜下积液及再手术需求差异较大。有限证据表明早期减压与ICP下降及良好结局相关，包括1项小型随机试验，但现有证据尚不足以明确不同双侧减压方式的比较疗效、最佳干预时机或技术优劣。双侧、双额、双颞及十字形去骨瓣减压术已被证实是经筛选的儿童及青年难治性颅内高压患者的可行挽救策略，然而当前证据稀疏、异质性强且常缺乏技术特异性，因此无法就疗效、最佳时机或某类双侧术式的优越性得出确切结论。未来亟需开展前瞻性多中心研究，采用标准化的年龄定义、ICP阈值、手术分类体系、并发症报告规范及长期神经认知结局指标。

引言

颅内高压继发于脑水肿，是所有年龄段严重颅脑损伤及其他急性脑病的常见高危并发症。创伤性脑损伤后影像学常可见脑水肿表现，并可进一步诱发不可控的ICP升高。持续颅内高压会损害脑灌注、加重继发性缺血性损伤，最终导致脑疝甚至死亡。儿童由于缺乏老年人群因脑萎缩产生的颅内容积代偿储备，可能对急性颅内高压更为易感。成人及儿童ICP的一线管理策略相似，均包括优化通气、渗透治疗、镇静、脑脊液分流（如适用）及纠正可加重脑水肿的系统因素。然而部分患者经最大强度药物治疗后仍无法有效控制ICP，此时需考虑去骨瓣减压术。成人重度TBI中，大骨瓣减压术已通过多项随机试验验证，结果呈现复杂性：虽可降低ICP与死亡率，但也存在生存者伴严重残疾的风险，提示手术作用高度依赖患者筛选、时机、损伤模式及照护目标。成人数据不能直接外推至儿童，因二者在损伤机制、颅骨与脑发育、脑顺应性及长期神经认知预后方面存在显著差异。儿科相关证据更为有限，现有报告多为小型随机试验、回顾性队列及单中心经验，“双侧去骨瓣减压术”涵盖多种非统一术式，包括双额减压、双颞减压、双侧大脑半球减压、双侧额颞顶减压及双额双顶十字形减压，不同技术适用于不同影像学表现，如弥漫性脑水肿、双侧肿胀、中线移位、难治性颅内高压或特定创伤性病变。本系统评价旨在综合儿童及青年人群中双侧、双额、双颞及十字形去骨瓣减压术的相关文献，鉴于证据的局限性与异质性，重点关注可行性、报告结局、并发症及现有研究的局限性，而非确立某类术式的确切疗效或优势。

方法

本研究严格遵循PRISMA原则，检索截至2025年9月9日的PubMed、PubMed Central、Scopus及Embase英文文献。检索词结合去骨瓣减压术、双额或双侧手术入路、创伤性脑损伤或颅内高压、儿童或青少年人群及临床结局等概念。初检共获得164条记录，去重后剩余147篇进行标题与摘要筛选，109篇被排除，38篇进入全文评审。最终10篇报告被认为可能与双侧、双额、双颞或十字形减压相关，经年龄与数据可提取性筛选，5项研究纳入儿童/青年主要合成分析。纳入人群定义为年龄≤21岁的儿童及青年，该阈值参考了多家儿科神经外科系列研究中纳入青少年的惯例。研究需报告上述特定术式治疗难治性颅内高压的结局，若整体队列符合年龄标准或可单独提取亚组数据则纳入，无法提取亚组的混合年龄队列被排除。病例报告、动物研究、非英文研究、无可用结局数据的研究及仅涉及单侧减压且无相关双侧数据的研究均被排除。未纳入主要分析的混合年龄文献被列为背景资料。两名独立研究员完成文献筛选与数据提取，内容包括研究设计、国家地区、人群特征、年龄范围、手术指征、操作技术、减压时机、ICP指标、死亡率、功能结局、返校情况（如有）、并发症及不良预后预测因素，分歧通过共识解决。由于手术指征、ICP阈值、技术细节、时机及结局指标异质性过高，未进行定量Meta分析，仅采用叙述性合成，重点区分结局是否针对特定双侧术式。唯一的小型随机试点试验被单独分析，观察性研究采用改良Newcastle-Ottawa/ROBINS-I工具评估偏倚风险，因回顾性设计、适应证混杂、ICP监测方案不一致、手术阈值不统一、术后管理差异及长期随访缺失等因素，证据整体确定性较低，故未得出关于疗效、时机或技术优劣的因果推论。

结果

研究特征

纳入的5项研究包括1项小型随机试点试验与4项观察性队列，在设计、指征、技术与结局报告上差异显著。Taylor等评估了儿童TBI合并持续颅内高压的早期双颞去骨瓣减压术；McHugh等描述了用于重度TBI儿童及青年的双额双顶十字形减压技术；Korhonen等报道了以青少年为主的队列，包含双额单瓣、双额双瓣及双侧减压；Konar等的大型儿科DC队列中仅含7例双额手术；Hubertus等的研究仅包含2例双额手术。另有5项混合年龄或成人为主的研究因无法提取儿童亚组数据而被排除出主要合成。

手术技术与时机

纳入研究中双侧或双额减压并非统一干预措施，涵盖双颞减压、双额单/双瓣减压、双侧大脑半球减压、双侧额颞顶减压及双额双顶十字形减压，无研究对不同技术进行对照比较，因此无法得出术式优劣结论。Taylor等将双颞减压作为早期干预手段，中位手术时间为伤后约19小时；Korhonen等的中位手术时间为1.6天，约四分之一病例在24小时内完成；其余研究未提供充分的双侧技术特异性时机数据。现有文献提示早期减压可能降低部分患者的ICP，但尚未证实其能独立改善生存率或功能结局。

死亡率

各研究死亡率差异较大，且常未按双侧或双额亚组单独报告。Korhonen等的儿科DC队列总死亡率为12.5%；McHugh等的十字形减压队列死亡率为16.7%；Konar等的整体队列中创伤与非创伤患者死亡率分别为25.8%与22.6%，但未按技术分层；Hubertus等报道减压组住院死亡率高于非减压组，但受样本量与适应证混杂限制；Taylor等的试验未以死亡率作为主要终点，但显示减压组无植物生存状态。由于样本量小，上述发现仅能提供初步证据，不足以确立独立的死亡或功能结局效应。

功能结局

功能结局评估工具多样，最常用格拉斯哥预后评分(GOS)、改良GOS及扩展版GOS(GOSE)。Korhonen等的队列中62.5%的患者达到GOSE≥7的良好恢复，86%的生存者重返校园，但该结局反映整体DC队列而非仅双侧术式。Taylor等的试验显示，减压组6个月时正常或轻度残疾比例显著高于药物组，且术后48小时内ICP降幅更大，这是唯一的对照证据，但样本量限制了结论强度。Konar等的整体队列中创伤与非创伤患者良好结局率分别为53%与46.8%，双额亚组仅7例且未分层；Hubertus等未发现减压与非减压组的长期GOS差异，但双额病例极少；McHugh等报告多数患者存活并转入康复，但未量化长期功能结局。总体而言，现有文献记录了经筛选患者的生存与功能恢复，但因技术分层不足且多为观察性设计，无法明确双侧减压对长期预后的独立影响。

并发症

并发症常见但报告不一致。Korhonen等报道21名生存者中11人出现并发症，以皮下或帽状腱膜下脑脊液积聚最常见，脑积水需分流者与较差功能恢复及未能返校相关。Konar等的整体队列中创伤与非创伤患者并发症发生率分别为21%与26%，包括伤口感染、脑积水、骨瓣骨髓炎及假性脊膜膨出，但未针对双额亚组分析。Hubertus等报道减压组脑积水发生率高于非减压组，但样本量小；McHugh等未详细报告并发症模式，仅提及1例感染及显著的术后ICP下降；Taylor等的试验未系统报告手术并发症。综合来看，儿童DC术后应警惕脑积水、帽状腱膜下积液、感染、假性脊膜膨出及再手术需求，但现有数据无法可靠比较不同双侧技术的并发症差异。

预后预测因素

多项研究识别出不良预后的相关因素，但多非特异性。Konar等发现创伤患者中GCS<8分、运动评分<3分，非创伤患者中运动评分<3分与不良结局相关，瞳孔不对称与低血压在单变量分析中也具相关性。Korhonen等指出需分流的脑积水与恢复差及返校失败相关，影像学上基底池受压或消失也可能影响预后。Hubertus等因双额病例少未识别特异性预测因素；McHugh等描述了术后ICP下降但未进行回归分析。总体提示入院神经状态差、运动反应弱、低血压、瞳孔异常、持续或术后颅内高压及脑积水是儿科DC的不良预后因素，但现有证据不能据此决定是否选择双侧而非单侧减压。

讨论

本系统评价的核心结论是：双侧、双额、双颞及十字形去骨瓣减压术可作为经筛选的儿童及青年难治性颅内高压患者的可行挽救策略，尤其适用于重度TBI或弥漫性脑肿胀，但证据基础有限且异质性强，大多数为观察性研究，常混合多种减压技术且缺乏技术特异性结局，因此不能解读为已证实确切疗效。最强的儿科证据来自Taylor等的小型随机试点试验，显示早期减压较单纯药物治疗更能降低ICP并提高轻度残疾或无残疾生存率，但因样本量小仍需谨慎解读。手术时机仍未明确，早期减压在部分报告中与ICP下降相关，但选择偏倚、伤情差异及中心方案差异限制了关于时机独立作用的结论。手术入路同样异质，不同技术在减压容积、颞叶覆盖范围、静脉窦暴露、骨组织保留及颅骨修补影响上存在差异，但无直接比较数据，对于无明确占位病变的弥漫性水肿或中线移位，可考虑个体化采用双额或双侧半球减压，但尚无证据支持其优于继续药物治疗或其他减压方式。患者筛选应多学科个体化，综合GCS评分、运动反应、瞳孔检查、ICP轨迹、影像学肿胀模式、基底池形态、占位病变、全身低血压、凝血功能及家庭照护目标等因素。并发症是需要重点考量的环节，长期随访尤为关键，因儿童生存者可能面临数十年的远期影响，未来研究应标准化报告骨瓣尺寸、颞肌处理、硬脑膜修补技术、骨保留改良、颅骨修补时机及同期病灶清除情况。长期神经认知结局目前报告严重不足，未来应纳入神经心理测试、学业表现、康复需求、生活质量及照护者报告结局。总体而言，现有文献仅支持描述性结论：上述术式在特定人群中具有可行性，可实现ICP下降，并与可变的生存及功能恢复相关，但无法确立比较疗效、最佳时机或术式优劣。

结论

双侧、双额、双颞及十字形去骨瓣减压术已被证实是经筛选的儿童及青年难治性颅内高压（尤其是重度TBI后）的可行挽救策略，但当前证据体量小、异质性强且常缺乏技术特异性，因此本评价无法确立其比较疗效、最佳干预时机或相对于其他减压或药物治疗策略的优越性。现有研究表明术后ICP下降可实现，部分生存者可获得有意义的功能恢复，但结局差异较大，脑积水、帽状腱膜下积液、感染及再手术需求等并发症需严密监测。未来亟需开展前瞻性多中心研究，采用标准化的年龄界定、ICP阈值、手术分类、并发症定义及长期神经认知结局评估体系。