腹膜后纤维化强化静脉与低强度免疫抑制治疗的比较有效性：一项回顾性真实世界队列研究

《Rheumatology International》：Comparable effectiveness of intensive intravenous and less intensive immunosuppressive treatment in retroperitoneal fibrosis: a retrospective real-world cohort study

　　

摘要 腹膜后纤维化（RPF）是一种罕见的纤维炎性疾病，常并发输尿管梗阻和肾功能损害。由于其罕见性、临床病程异质性以及缺乏标准化治疗指南，RPF的最佳免疫抑制管理仍不确定。本研究旨在评估不同免疫抑制治疗策略在RPF患者中的真实世界有效性和安全性。进行了一项单中心回顾性观察研究，纳入2010年至2025年间接受治疗的特发性或免疫介导的RPF患者。根据治疗策略将患者分组：接受环磷酰胺或利妥昔单抗的强化静脉治疗组，或接受包括甲氨蝶呤、霉酚酸酯或硫唑嘌呤在内的低强度口服免疫抑制治疗组。使用结合临床、实验室和放射学反应的复合终点评估治疗效果。次要结局包括肾功能、复发、治疗安全性和糖皮质激素暴露量。分析中纳入29例患者，其中11例接受强化治疗，18例接受低强度口服免疫抑制方案。总体治疗效果在68%的可评估患者中实现，组间无显著差异（OR 2.67，95% CI 0.41–17.17）。治疗组间的临床、实验室和放射学反应无显著差异。75%受影响患者的肾积水消退。两组随访期间血清肌酐中位数水平均有所改善，最后一次观察时组间无显著差异（1.20 mg/dL [1.10–1.30] vs. 1.20 mg/dL [0.80–1.40]）。主动脉周围肿块厚度的中位相对减少为41.2%（24.45–53.95）。整体安全性结局未观察到显著差异。在这项RPF真实世界队列中，强化静脉免疫抑制方案的治疗效果并不优于低强度口服疗法。这些发现支持针对RPF采取个体化的治疗选择方法，需考虑疾病严重程度、肾脏受累情况和患者特定因素。需要在更大规模队列中进行前瞻性研究，以进一步确定这种罕见疾病的最佳长期管理策略。

论文解读

研究背景及开展原因

腹膜后纤维化（Retroperitoneal Fibrosis, RPF）是一种罕见的以腹主动脉周围及髂动脉周围形成纤维炎症组织为特征的慢性自身免疫性疾病。该疾病常导致严重的并发症，其中最典型的是输尿管梗阻，进而引发肾积水和肾衰竭。目前，由于RPF的罕见性及其临床表现的高度异质性，医学界尚未建立标准化的治疗指南，其最佳免疫抑制管理方案仍处于探索阶段。现有的药物治疗虽然以全身性皮质类固醇为基础，但在初始给药剂量、治疗时长以及预防复发方面均缺乏共识。此外，既往关于传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯）与新型生物制剂（如利妥昔单抗、托珠单抗）的研究多为小规模、回顾性的单药分析，缺乏对不同强度治疗方案的直接比较数据。因此，为了填补这一空白，明确不同免疫抑制策略的真实世界疗效与安全性差异，研究人员开展了此项回顾性队列研究。

研究方法

该研究是一项单中心回顾性观察性队列研究，依托于波兰军事医学研究所内科与风湿病科，研究时间跨度从2010年至2025年。研究人员筛选了成年（≥18岁）特发性或免疫介导的RPF患者，排除了恶性肿瘤继发及缺乏随访数据的病例，最终纳入29例患者构成分析队列。根据临床实践中医生基于患者病情严重程度的判断，患者被分为两组：强化静脉治疗组（11例，使用静脉注射环磷酰胺或利妥昔单抗）和低强度口服治疗组（18例，使用口服甲氨蝶呤、霉酚酸酯或硫唑嘌呤）。两组绝大多数患者均联合使用了全身性糖皮质激素作为初始治疗并逐渐减量。研究的主要结局是评估治疗效果，定义为必须满足三个维度的复合终点：临床症状消失、实验室指标（C反应蛋白CRP和红细胞沉降率ESR）恢复正常或下降≥50%、影像学显示主动脉周围肿块厚度减少≥20%或肾积水消退。次要结局包括肾功能变化（通过血清肌酐评估）、疾病复发情况、死亡率及治疗安全性。统计分析采用IBM SPSS Statistics 29.0软件，连续变量使用Mann-Whitney U检验，分类变量使用卡方检验，并通过逻辑回归模型分析影响治疗反应的预测因子。

研究结果

研究人员对29例患者的临床数据进行了系统分析，具体结果如下：

研究人群

在初步识别的32例患者中，排除3例（2例继发于恶性肿瘤，1例因皮肤脓肿延迟治疗且失访），最终29例纳入分析。其中特发性RPF占23例，继发于IgG4相关性疾病（IgG4-RD）和肉芽肿性多血管炎（GPA）的各3例。两组患者在基线的人口统计学特征、炎症标志物水平及主动脉周围肿块厚度上均无统计学差异，保证了组间可比性。

基线特征

基线数据显示，患者确诊中位年龄为60岁，男性占72.4%。65.5%的患者伴有肾积水，其中27.6%为双侧肾积水。13例患者接受了输尿管支架置入术以缓解梗阻。逻辑回归分析显示，基线存在肾积水与较高的治疗反应几率相关（OR = 15.0），但该结果可能受复合终点定义的影响而存在循环偏倚。

治疗效果

总体来看，在25例可评估患者中，68.0%实现了预设的综合治疗效果。尽管强化治疗组的绝对有效率（80%）高于低强度组（60%），但统计学检验显示两组间无显著差异（p = 0.294）。在复合终点的各个单独维度上，两组表现相当：临床改善率为84.6%，实验室反应率为88.0%，影像学反应率为76%，肾积水消退率达到75%。

影像学和肾脏结局

影像学随访显示，主动脉周围肿块厚度从基线的中位11.0 mm显著下降至随访时的6.75 mm，中位相对缩小幅度达41.2%，且两组间的肿块缩小程度无显著差异。在肾功能保护方面，两组患者随访期间的血清肌酐峰值及末次观察值均有显著改善，末次观察中位值均为1.20 mg/dL，表明两种治疗策略在保护肾功能方面效果相当。此外，低强度治疗组在移除输尿管支架的时间上呈现出更短的趋势，接近统计学显著性。

糖皮质激素暴露

虽然两组在最终停用激素的比例和时间上无显著差异，但强化治疗组起始使用的糖皮质激素剂量显著更高（中位60 mg/天 vs. 40 mg/天）。值得注意的是，强化治疗组在停药后重新启动全身性激素治疗的发生率显著高于低强度组，这反映了接受强化治疗的患者往往具有更顽固或难治的疾病病程。

死亡率、复发和治疗安全性

中位随访时间为27个月，但强化组随访时间显著长于低强度组（85个月 vs. 16.5个月）。在15例达到疗效的患者中，仅2例出现复发，且均发生在由环磷酰胺诱导缓解后转为甲氨蝶呤维持治疗的强化组中。随访期间共记录4例死亡，全部位于强化治疗组，死因包括肺炎、感染性心内膜炎及不明原因。研究人员指出，由于强化组随访时间更长，这一死亡率差异应谨慎解读。安全性方面，31.0%的患者发生了导致停药的不良事件，最常见的是复发性尿路感染，两组间不良事件发生率无显著差异。

讨论与结论

在讨论部分，研究人员指出，尽管数十年的临床经验积累，RPF仍缺乏标准治疗指南。本研究通过真实世界数据证实，在综合临床、实验室和影像学反应方面，强化静脉免疫抑制方案并未显示出优于低强度口服疗法的疗效。这一发现挑战了临床中对于重症患者必须依赖最强效药物的固有思维，提示对于部分经过筛选的患者，低强度的口服免疫抑制方案同样可以实现有效的疾病控制。

研究人员强调，治疗选择应高度个体化，需综合考虑疾病严重程度、肾脏受累情况及患者特异性因素。虽然强化治疗组初始激素用量更大且复发后再治疗需求更高，但这更多反映了该组患者本身疾病活动度更强，而非药物效力不足。此外，研究发现即便影像学上肿块明显缩小，若炎症标志物（如ESR）持续偏高，患者预后依然较差，提示临床不能仅依赖影像学改善来判断病情。

结论

在这项RPF真实世界队列研究中，研究人员发现强化静脉免疫抑制治疗的有效性并不优于低强度口服方案。两组在综合疗效、临床症状改善、实验室指标恢复、影像学肿块消退及肾功能保护方面均取得了相当的结局。这些发现强调了在RPF治疗中选择个体化方案的重要性，需充分考量疾病严重程度与患者个体因素。未来仍需更大规模的前瞻性研究来确立该罕见病的最佳长期管理策略。