综述：全层腹壁缺损的功能性肌肉重建技术

《Current Surgery Reports》：Techniques in Functional Muscle Reconstruction of Full-Thickness Defects of the Abdominal Wall

　　

目的：肿瘤切除术后全层腹壁重建仍是极具挑战性的修复难题，传统桥接补片修补技术的长期疝复发率极高。功能性肌肉移植常与桥接补片联合应用，通过提供血供丰富的肌肉组织，作为对抗腹腔内压的功能性反向作用力以解决上述问题。肿瘤学安全性、手术时机及受区神经识别是重要考量因素。本综述旨在总结腹壁带蒂与游离功能性肌肉重建的皮瓣选择、技术要点及结局数据。 近期进展：神经化腹壁重建的常用方案包括背阔肌及大腿区域肌皮瓣：股外侧肌、股薄肌、股直肌及阔筋膜张肌。股外侧肌等带蒂皮瓣相较于游离组织移植具有即刻神经支配、操作复杂度低的优势，但存在蒂部覆盖范围有限、与腹壁非协同神经支配的局限性。背阔肌游离皮瓣因大面积覆盖潜力及与腹壁协同神经支配的可能性获益；仰卧位切取便于转移至腹部，无需变换体位。股外侧肌皮瓣既可作为带蒂皮瓣覆盖脐周缺损，也可作为游离皮瓣扩大覆盖范围，可单独切取或与股前外侧皮瓣（ALT）联合用于需皮肤覆盖的病例。带蒂股外侧肌皮瓣肌量充足且功能保留良好，但多数缺损的覆盖范围与摆放方向存在限制。股薄肌皮瓣较薄，供区并发症少、肌收缩幅度优异、解剖恒定，可作为带蒂或游离皮瓣用于较小缺损，已有多种改良术式可将覆盖范围延伸至剑突水平并增加横截面积。股直肌可作为带蒂或游离皮瓣用于腹壁缺损重建，但因膝关节伸展功能受损的供区并发症，通常不列为首选。带蒂阔筋膜张肌皮瓣适用于脐下及侧腹壁重建，而游离阔筋膜张肌皮瓣据文献病例报道可改善脐上及更大范围缺损的覆盖。阔筋膜张肌皮瓣与股外侧肌类似，供区并发症可接受、肌量充足，但覆盖范围与延伸能力有限。 总结：鉴于桥接补片修补治疗复杂全层腹壁缺损的疝复发率极高，游离或带蒂功能性肌肉移植可作为桥接补片的辅助手段，其可提供血管化覆盖、增强修补强度，并随时间形成对抗腹腔内压的功能性反向作用力。

引言

腹壁是动态结构，几乎参与所有日常活动。过去几十年腹壁重建在手术技术与植入性合成/生物补片领域取得诸多进展，前腹壁释放（前组分分离，ACS）与腹横肌释放（TAR）等技术主要针对中线腹壁疝，网片放置层面的研究也聚焦于中线疝。中线腹壁/切口疝占腹壁重建的大多数，可通过ACS/TAR技术实现筋膜原发对合并联合补片加固。然而上述技术依赖完整的天然腹壁肌肉以实现筋膜原发对合。相对少见的是肿瘤性、感染性及创伤性全层腹壁缺损，相关重建技术报道较少，中到大型侧方及非中线全层肌/筋膜缺损通常因无法直接修补而采用皮下补片桥接修补。桥接补片修补短期耐受性与有效性较好，但患者术后2年以上疝与膨出畸形发生率较高。理想腹壁重建需提供对抗腹腔内压的坚固持久支撑，同时恢复协同核心肌功能。

带蒂与游离功能性肌肉重建已广泛应用于面部动力重建与四肢重建，但在腹壁领域报道相对较少。根据缺损位置可选择带蒂或游离肌皮瓣，下腹部缺损邻近熟悉的大腿源肌皮瓣，适合带蒂功能性肌肉移植，包括股外侧肌、股薄肌、股直肌与阔筋膜张肌。近期Ninkovic等提倡采用游离功能性肌肉移植重建全层腹壁缺损，腹壁冗余的运动神经支配与丰富的受区血管使其成为游离功能性肌肉移植的优良受区。

多数情况下功能性肌肉移植联合标准桥接补片衬垫，因功能性肌肉再神经化需4–6个月。补片衬垫联合功能性肌肉移植具有多重理论获益：术后早期再神经化完成前，带张力置入的血供丰富肌肉可为疝修补提供额外强度，还可能减少术后补片相关感染、血清肿等并发症。

目前腹壁功能性肌肉移植主要报道用于创伤性、感染性及肿瘤性缺损。清洁边界清晰的肿瘤切除伤口可早期覆盖，感染性或创伤性缺损需待感染源控制、患者病情稳定、缺损范围明确后延迟覆盖。一般转移性病灶、预后差、功能储备有限的患者不适合该术式，因其供区并发症与手术风险高于单纯补片修补。肿瘤患者的功能性肌肉重建需多学科评估，确保肿瘤学安全性、合理患者选择与手术时机，通过术中冰冻切片或二期手术确认切缘阴性；高风险局部复发的肿瘤如韧带样瘤需临床与影像学随访12个月确认无复发后再行延迟功能性肌肉移植。还需评估预计缺损大小，目前尚无公认需联合功能性肌肉移植的缺损尺寸阈值，且肿瘤切除后缺损可能小于预期或为部分厚度缺损，因此建议待缺损明确后再启动皮瓣切取。一期手术时可与切除团队配合，标记潜在受区神经靶点，使用神经刺激器识别T₇–T₁₂胸腹神经进入术野的位置，神经刺激还可区分运动与感觉成分以实现精准神经吻合。

本综述总结腹壁带蒂与游离功能性肌肉重建的皮瓣选择，并讨论现有文献中的技术要点与结局数据。

游离背阔肌

背景：带蒂与游离背阔肌（LD）是重建外科的经典工作皮瓣。1988年即有带蒂背阔肌用于腹壁重建的报道，但仅能到达上腹部。Ninkovic等于1998年首次报道游离神经化背阔肌重建大型全层腹壁缺损。后续14例患者系列研究显示，术后1年肌电图证实背阔肌完全再神经化，出现自主肌收缩；康复计划后18个月采用Cybex II等速测力计评估显示背阔肌与周围腹壁肌协同功能与肌力逐步增强。

背阔肌为V型肌肉，具有大面积覆盖、轮廓相对薄、收缩幅度大、解剖恒定、供区并发症少的优势，还可作为肌皮复合瓣包含皮肤岛用于复合皮肤缺损，其厚度、肌纤维方向与天然收缩特性与腹壁肌肉高度相似。

技术要点：患者取仰卧位以避免体位变动，实现供区与受区双团队同步操作。肿瘤切除时可用神经直接刺激法标记受区神经，建议皮瓣切取前确认受区神经与血管及最终缺损范围，若缺乏足够长度受区神经与血管，或缺损小于预期、仅为部分厚度，则无需行游离功能性肌肉移植。一般选择走行于腹内斜肌与腹横肌之间、进入腹直肌外侧的T₇–T₁₂运动神经作为受区神经，首选受区血管为腹壁下动静脉，备选包括腹壁上动静脉、胸廓内动静脉（需静脉移植）、胃网膜左/右动静脉（大网膜）。确认受区血管与运动神经后开始切取皮瓣。

仰卧位切取背阔肌有多重优势：仰卧位对神经血管蒂的显露最佳，可最大程度游离蒂部长度；且可在离断肌肉起止点前完成整块皮瓣解剖，便于标记静息纤维张力，这对游离功能性应用至关重要。肌瓣置入缺损时依据标记设置静息张力，以获得再神经化后的最优肌收缩幅度。胸背神经需与血管完全分离以最大化延伸长度。缺血前完成衬垫补片修补，皮瓣缺血后转移至缺损区并固定，依据标记缝线将肌瓣通过肌固定术缝合至周围腹壁肌与前鞘筋膜，肌瓣方向需与周围肌肉平行：侧方缺损呈斜行，腹直肌中线缺损呈纵行。需注意蒂部走行与到达受区血管神经的长度，采用大号“8”字缝线行肌固定术，肌缘可用GIA吻合器钉合以增强缝线把持力。随后按标准流程完成显微血管吻合，胸背神经与胸腹神经采用9-0/10-0缝线间断外膜缝合，建议保留供体长神经段、缩短胸背神经以促进早期再神经化。单纯肌瓣可用植入式肌内pO₂探头（Licox）或植入式多普勒监测。术后需遵循标准疝预防限制，避免压迫蒂部的体位。

游离/带蒂股外侧肌

背景：旋股外侧动脉系统为重建外科熟知，股前外侧皮瓣（ALT）于1984年由Song等首次描述，其下方的股外侧肌可单独切取或与ALT联合。多位学者报道其作为带蒂皮瓣用于脐周及脐下腹壁软组织覆盖。Iida等首次报道神经化股外侧肌皮瓣联合游离ALT用于两例全层腹壁缺损的动力重建，肌电图证实肌再神经化，支持联合衬垫补片应用功能性肌肉移植以提供长期稳定性。Vranckx等随后报道带蒂神经化股外侧肌联合筋膜皮瓣ALT（PIVA皮瓣）用于复杂腹壁缺损动力重建，15例患者系列研究显示术后12个月肌电图证实再神经化，疝相关问卷显示患者生活质量可接受，等速测力分析显示最大发力速度为60°/s，力速度为120°/s。近期Sadigh等报道两例不采用衬垫补片的大型腹壁侧方缺损单纯股外侧肌移植，提出仅含肌肉的带蒂神经化股外侧肌（PIVL）皮瓣方案，无需包含ALT皮肤岛。

技术要点：旋股外侧动脉降支允许股外侧肌单独切取、作为肌皮复合瓣或与ALT皮肤岛组成嵌合瓣。股外侧肌浅头的优势运动神经走行于降支蒂内，支持带蒂与游离应用。作为带蒂皮瓣，股外侧肌可用于下腹部缺损，此时需向近端充分游离神经血管蒂以优化到达下腹壁的旋转弧度与覆盖范围，结扎股直肌分支并将肌瓣经股直肌与缝匠肌下方内侧移位可增加蒂长与覆盖范围。脐周及以上缺损通常需要游离组织移植与神经吻合。Tamai等尸体研究显示，仅三分之一标本的带蒂股外侧肌旋转弧度可达脐上。与其他功能性肌肉移植相同，需考虑天然肌纤维方向与收缩幅度，股外侧肌纤维斜行走行使肌瓣置入更具挑战性，尤其带蒂应用时蒂部张力限制了置入位置，其肌纤维方向与收缩幅度更适配侧方斜肌缺损而非中央腹直肌缺损。游离组织移植可更灵活地调整肌瓣置入方向，使其与周围腹壁肌协同排列，此时受区神经与血管同前述背阔肌方案一致，受区神经为T₇–T₁₂胸腹/肋间神经运动支，受区血管多选择腹壁下动静脉。选择带蒂或游离股外侧肌时需综合缺损大小、位置及与周围肌的纤维方向匹配度，游离移植理论上可通过与腹壁运动神经吻合实现协同肌神经支配，尚需进一步研究明确游离与带蒂股外侧肌的功能差异。

游离/带蒂股薄肌

背景：股薄肌是面部动力重建与四肢重建的经典功能性游离移植工作皮瓣，具有供区并发症少、肌收缩幅度佳、轮廓薄、神经血管II型解剖恒定的优势，还被用于下唇、舌重建及尿道、肛门括约肌重建的动物与尸体模型研究，也广泛作为带蒂皮瓣用于会阴与泌尿生殖系缺损重建。1980年Venugopalan首次报道带蒂神经化股薄肌用于中线切口疝修补，20例患者无复发。近期Mujadzic等报道带蒂神经化股薄肌用于中央腹壁大型创伤性全层缺损，肌瓣纵行置入并以腱固定术固定于耻骨与剑突，形成“新腹直肌”以提供腹壁屈曲力并增强修补稳定性。

技术要点：股薄肌按标准流程切取，充分游离神经血管蒂至起源处以最大化长度与旋转弧度。Venugopalan报道股薄肌仅能到达脐水平，而Mujadzic的技术通过简单改良可使覆盖范围达剑突：首先完整保留肌肉及其腱性起止点，可通过大腿上段纵行切口联合远端辅助切口完成鹅足止点解剖；离断耻骨起点可增加延伸长度并实现近端固定于腹壁缺损。此外按Ducic等描述的完全游离肌瓣并经长收肌下方移位可进一步增加长度与旋转弧度。股薄肌横截面积相对较小，可采用“展开皮瓣”技术在显微镜下切开肌外膜与结缔组织层以显著增大横截面积，从而覆盖中等大小腹壁缺损。游离股薄肌的受区神经与血管同前述背阔肌方案一致。

游离/带蒂股直肌

背景：Tamai等于1970年首次描述股直肌（RF）游离皮瓣，Koshima等于1994年将其作为神经化皮瓣用于面瘫重建。股直肌为I型肌瓣，血供恒定来自旋股外侧动脉降支，优势包括与腹直肌解剖形态与收缩矢量相似、两端腱膜可锚定至腹壁、血管蒂恒定，且运动支长度适中，游离移植时可可靠吻合肋间神经。1999年Koshima等首次报道游离神经化股直肌皮瓣用于双侧腹直肌缺失后的功能性腹壁重建，指出短血管蒂患者中带蒂股直肌皮瓣甚至无法无张力到达下腹部。作者采用股直肌联合阔筋膜张肌转移，后方鞘用裂层皮片覆盖前方肌肉，术后7个月肌电图证实肌再神经化。保留运动神经技术要求高，需纵向劈开肌肉以保留长段神经，存在部分肌萎缩风险，但术后4.5年肌电图仍显示强自主收缩。Patel报道神经化嵌合股直肌、ALT与阔筋膜张肌联合衬垫补片后，12例患者中有11例可不借助上肢辅助完成仰卧起坐。近期Deleyiannis等采用联合股直肌、ALT与阔筋膜张肌行坏死性筋膜炎后近全腹壁重建，通过静脉移植构建AV袢将旋股外侧动脉吻合至对侧股动脉与对侧大隐静脉，术后出现静脉淤血，通过增加大隐静脉移植从ALT流出道至股总静脉的并行血管通路成功挽救皮瓣，提示大型嵌合瓣需重视补充静脉回流。

股直肌皮瓣的劣势为大腿肌力下降，多项研究显示皮瓣切取导致髋屈曲力下降、膝关节伸展力下降22%，也有研究认为剩余股四头肌代偿后无明显膝功能或髋屈曲损失，Dibbell建议将股外侧肌与股内侧肌缝合覆盖供区以减少膝关节不稳。

技术要点：与股外侧肌类似，旋股外侧动脉降支允许股直肌单独切取、作为肌皮复合瓣或与ALT、股外侧肌、阔筋膜张肌组成嵌合瓣。股直肌运动神经来自股神经后束，通常分为两支伴血管蒂走行至肌肉，支持带蒂与游离应用。作为带蒂皮瓣，股直肌可可靠到达下腹部，多种改良可增加带蒂覆盖范围：Dibbell描述包含大块“羊排状”远端髂胫束筋膜以延伸至剑突水平；离断肌肉起止点与血管蒂、仅保留股直肌主运动神经连接是另一种延伸至剑突的改良方式。针对股直肌肌腹大小导致的覆盖局限，可采用嵌合瓣或双侧股直肌皮瓣重建全腹壁或近全腹壁缺损。

带蒂皮瓣的优势为无神经支配延迟，但需精细解剖神经以避免旋转受限，可能导致部分肌萎缩。带蒂股直肌皮瓣虽可提供可靠强肌收缩，若患者解剖条件不允许足够带蒂覆盖范围，仍可选择游离股直肌皮瓣。因解剖形态与收缩矢量相似，股直肌适合重建腹直肌缺损。游离移植时受区神经与血管同前述背阔肌方案一致，需在离断前规律标记肌瓣以确保置入张力正确，利用股直肌两端的腱膜将皮瓣锚定至腹壁可实现更牢固附着，股直肌后筋膜可单独或联合补片提供持久的后鞘覆盖。

游离/带蒂阔筋膜张肌

背景：阔筋膜张肌（TFL）为I型皮瓣，血供来自旋股外侧动脉升支。Wangensteen于1934年首次描述带蒂阔筋膜张肌用于腹壁重建，O’Hare于1983年首次报道游离阔筋膜张肌用于腹壁重建，但失神经萎缩导致远期复发。1998年Sasaki报道4例肿瘤切除后全层腹壁缺损采用嵌合阔筋膜张肌/ALT皮瓣，2例通过再神经化恢复阔筋膜张肌活性。Chalfoun等报道5例游离神经化骨肌皮阔筋膜张肌，将臀上神经吻合至肋间神经以恢复下腹部与骨盆骨连续性，纳入骨组织的优势包括维持阔筋膜张肌在髂嵴的附着点、为阴茎悬吊韧带等结构提供悬挂点、增强阔筋膜张肌收缩的对抗稳定性，术后患者均有强可触及肌收缩，均可在轻微上肢辅助下完成仰卧起坐，1例因术后麻痹失败导致动脉吻合破裂、急性内脏疝，再次手术加用Alloderm衬垫覆盖阔筋膜张肌筋膜后恢复。

技术要点：阔筋膜张肌皮瓣的旋股外侧动脉升支蒂部解剖已明确，运动支由臀上神经远支供应，区分阔筋膜张肌与臀中肌可识别并游离进入阔筋膜张肌后缘的臀上神经，向臀中肌内解剖神经6–8 cm可获得额外长度，若神经蒂过短可使用股外侧皮神经作为局部神经移植。深层精细解剖可保留至股四头肌的股神经分支，可纳入髂嵴作为骨肌皮瓣实现骨重建。无需骨组织时从髂嵴离断肌肉起点，需用补片修补筋膜与肌缺损以防膨出。肌肉下1/3血供不可靠，不予纳入，限制了皮瓣的血管化覆盖范围。

带蒂阔筋膜张肌皮瓣适用于脐下及侧腹壁重建，受旋转弧度与缺损大小限制；游离阔筋膜张肌皮瓣更适合覆盖较大缺损，可消除旋转弧度限制，无需纳入下1/3即可覆盖脐上缺损。与其他大腿肌皮瓣相比，阔筋膜张肌供区并发症最少，但单独使用时肌层薄、易发生疝，因肌纤维短、收缩幅度短，较少作为功能性肌肉首选，改良方案包括补片加强与嵌合瓣应用。作为嵌合瓣，Koshima提倡将岛状阔筋膜张肌作为腹直肌后鞘，股直肌替代腹直肌。

结论与未来方向

外周神经损伤后轴突无法完全再生，经皮电刺激等辅助手段可促进神经再生，但其对不同神经的效用与疗效尚未明确，是未来研究方向之一。另一方向是比较游离与带蒂皮瓣的结局，包括肌量维持程度与肌收缩幅度差异。