原发性醛固酮增多症定位中分子影像与肾上腺静脉采血的一致性：一项系统评价

《Journal of the American Heart Association》：Agreement Between Molecular Imaging and Adrenal Vein Sampling for Localization in Primary Aldosteronism: A Systematic Review

　　

背景：原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）是一种常见的可治愈的继发性高血压病因，当其病变局限于单侧肾上腺时，可通过手术治愈。定位检测传统上依赖于肾上腺静脉采样（adrenal vein sampling, AVS），但分子影像作为一种有前景的无创替代方案已崭露头角。方法：研究人员对比较分子影像与AVS在PA定位中的研究进行了系统性综合。纳入直接比较两种模式并采用预设AVS定位标准的研究。一致性通过阳性百分比一致性（positive percent agreement, PPA）、阴性百分比一致性（negative percent agreement, NPA）以及可用的Cohen's κ进行评估。由于分子影像示踪剂在生物学靶点和解读标准上存在差异，一致性指标按示踪剂分别检验而非合并。敏感性分析以分子影像为参考标准重复计算PPA和NPA。结果：共纳入20项研究。跨示踪剂分析显示，分子影像与AVS的一致性为中等程度，PPA值范围为0.6至0.9，NPA值范围为0.5至0.9。Cohen's κ值范围为0.33至0.93，表明超出随机一致性达到中度至强一致性。每种示踪剂被单独评估；由于示踪剂方案、患者准备和测试解读的异质性，未进行示踪剂间直接比较或定量合并。反向分析得出类似的PPA和NPA分布，两种模式间无一致的方向性偏倚。结论：分子影像在PA定位检测中与AVS显示出中等且可变的一致性，表明两者是互补而非竞争的角色。分子影像可在诊断算法中作为辅助或替代方案；然而，仍需基于患者结局的研究来明确其临床应用价值。

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism, PA）是最常见且可干预的继发性高血压形式，约占所有高血压病例的5%至10%，在难治性高血压中占比超过20%。PA的标准治疗取决于醛固酮失调的产生是源自双侧肾上腺还是局限于单侧肾上腺。当PA被定位于单侧肾上腺时，手术切除患侧肾上腺在实现疾病治愈以及显著降低心血管、肾脏和代谢疾病风险方面极为有效。传统上，确定PA定位的参考标准是肾上腺静脉采样（adrenal vein sampling, AVS）。AVS是一项通常由经验丰富的介入放射科医生执行的检查，通过采集双侧肾上腺静脉及下腔静脉的血液样本，测量醛固酮和皮质醇水平。然而，AVS存在诸多局限，包括其侵入性、技术挑战性、高失败率以及仅在专科中心可用。此外，通过AVS进行的定位检测并不完美，因为存在不对称性双侧PA的患者，即使接受AVS指导的肾上腺切除术，术后仍可能残留PA。鉴于这些局限性，分子影像等无创替代方案因其在定位方面的潜力而备受关注。分子影像不仅能够进行亚型区分（例如，醛固酮分泌腺瘤（aldosterone-producing adenoma, APA）与双侧肾上腺增生），还能更详细地评估肾上腺功能，并区分功能性APA与偶发瘤。
目前关于分子影像相对于AVS的比较性能的证据仍显零散。大多数研究规模较小、为单中心研究，且采用异质性的AVS方案，限制了结果的普遍性。此外，许多报告仅将疾病分类为单侧或双侧，而未指明受影响侧，尽管手术管理取决于准确识别患侧肾上腺。重要的是，AVS和分子影像均不能构成确定的参考（“金”标准），因为两者以不同方式评估肾上腺病理生理。AVS在某些情况下可能产生误导，例如在不对称性双侧PA病例以及横断面影像与AVS结果不一致的情况下。因此，研究人员并未采用传统的诊断准确性指标（其假设存在通用参考标准）来构建分析框架，而是评估了一致性。一致性指标，包括阳性百分比一致性（PPA）、阴性百分比一致性（NPA）和Cohen's κ，被用于量化两种模式在识别相同肾上腺为醛固酮过量来源方面的一致程度。据此，研究人员进行了一项关于分子影像与AVS在PA定位检测中一致性的系统评价。由于基于AVS与分子影像指导管理比较的临床结局数据有限，且不存在独立的术前参考标准，本研究旨在评估模式间的一致性而非临床获益。
研究人员通过Ovid MEDLINE、Embase、CENTRAL和Web of Science数据库检索了从建库至2025年5月30日的相关文献。两名审查者独立筛选标题和摘要，并复核全文以确定合格性。合格研究需满足：（1）对PA患者同时进行了分子影像和AVS检查；（2）有足够数据构建比较分子影像与AVS结果的2×2一致性表，或可进行基于描述性或队列水平一致率报告的叙述性综合。数据提取包括研究设计、样本量、患者人口学特征、示踪剂类型、影像和AVS方案、解读标准及盲法程序。统计分析框架为一致性分析而非诊断准确性分析。对每项研究，计算PPA和NPA及其95%置信区间。此外，进行了敏感性（反向）分析，将分子影像结果视为参考标准，AVS视为待评价试验，以评估一致性估计是否对参考标准的选择敏感。
系统评价共纳入20项研究，涵盖843名同时接受分子影像和AVS检查的PA患者。研究发表于2012年至2025年间。研究结果显示，分子影像与AVS在PA定位检测中的总体一致性为中等，但不同研究间差异较大。PPA值范围为0.6至0.9，NPA值范围为0.5至0.9。Cohen's κ值范围为0.33至0.93，表明一致性从随机以上中等水平到强水平不等。
按示踪剂分层的具体发现如下：
对于¹¹C-美托咪酯正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）（伴地塞米松抑制），三项研究显示PPA为0.57至0.75，NPA为0.33至0.90，κ值最高达0.93。
对于¹¹C-美托咪酯PET/CT（不伴地塞米松抑制），一项研究发现PPA=0.55，NPA=0.44，κ=0.33。
对于¹³¹I-NP-59闪烁显像，一项研究报告PPA=0.60，NPA=1.00，κ=0.55。
对于¹⁸F-AlF-NOTA-五肽环（pentixafor）PET/CT，一项研究显示PPA=0.59，NPA=1.00，κ=0.50。
对于¹⁸F-AldoView PET/CT，一项研究显示PPA=1.00，NPA=0.00，κ=0.86。
对于¹⁸F-CETO PET/CT，两项研究报告PPA为0.57–0.67，NPA为0.64–0.67。
对于⁶⁸Ga-五肽环（pentixafor）PET/CT，五项研究报告PPA值范围为0.59至0.91，NPA值范围为0.00至1.00。Cohen's κ值范围为0.34至0.82。
反向敏感性分析表明，一致性估计总体上对比较方向不敏感，仅少数研究显示出显著偏移。
讨论部分指出，在这项纳入20项研究的系统评价中，AVS与分子影像在PA定位检测中显示出中等且可变的一致性。尽管两种方法常识别出相似的模式，但相当一部分同时接受两种检测的患者结果存在不一致。这些差异可能反映了两种检查在测量本质上的不同。AVS评估的是基于稀释校正的肾上腺静脉醛固酮浓度间的显著不对称性，而美托咪酯、CETO和五肽环反映的是肾上腺组织内CYP11B2相关的活性。NP-59反映胆固醇摄取和类固醇生成，但空间分辨率较低。因此，这些检查测量的是肾上腺功能相关但不同的方面。常见的不一致模式包括：分子影像显示单侧摄取而AVS显示双侧分泌；AVS显示单侧定位而影像显示双侧或非定位；以及两种模式均显示单侧定位但位于对侧。这些不一致可能反映了病灶大小低于影像检测阈值、示踪剂摄取可变、存在无明显示踪剂亲和结节的单侧PA形式，或是AVS定位存在临界情况。分子影像相比AVS具有多项优势，包括其无创性、结合功能与解剖信息、以及现代PET示踪剂的高特异性和空间分辨率。然而，分子影像的广泛普及面临显著的后勤障碍，如示踪剂生产、分发及PET/CT设备的可及性限制。未来需要直接比较分子影像指导与AVS指导的肾上腺切除术后临床和生化结局的研究，以确定每种检查的理想作用。研究结论总结道：分子影像在PA定位检测中与AVS显示出中等且可变的一致性。尽管两种模式在许多情况下一致，但存在相当数量的不一致。为将这些结果应用于未来的PA病例，不应预期分子影像与AVS结果会普遍一致。在此基础上，需要进行战略规划，以确定如何在PA诊断算法中最佳地定位这两种重叠但不同的定位检测模式。未来直接比较分子影像指导与AVS指导肾上腺切除术后临床和生化结局的研究，对于确定每种检查的理想作用至关重要。