综述：癌症人群中认知行为疗法对抑郁与焦虑的疗效：随机对照试验的Meta分析

《Journal of Psychosocial Oncology》：Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for depression and anxiety in people with cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials

　　

摘要

背景 癌症患者中抑郁和焦虑较为常见，且可导致明显功能损害，并可能对治疗依从性、生活质量及医学结局产生不利影响。认知行为疗法（CBT）是被广泛推荐的心理社会干预措施。尽管其在不同癌种及不同实施形式中的有效性已得到较多研究，本Meta分析进一步独特地探讨了CBT疗效如何随地理区域和国家收入水平而变化。

目的 本Meta分析评估了CBT在降低癌症患者抑郁和焦虑方面的总体有效性，并考察了可能影响治疗结局的调节因素。

方法 研究人员开展了针对52项随机对照试验（RCT）的系统综述，共纳入9,151名参与者。采用随机效应Meta分析计算标准化均数差（SMD）。通过亚组分析评估CBT形式、实施方式、癌症类型与分期、地区、国家收入水平以及对照类型所致的差异。

结果 与对照组相比，CBT可降低抑郁（SMD = ?1.16）和焦虑（SMD = ?0.75）；对照条件包括常规照护、等待名单、主动干预及前测条件。根据各研究可获得的最长随访时间点（最长达12个月），疗效在随访时仍得以维持（SMD = ?0.65）。经调整的CBT，即针对癌症特异性问题进行定制的CBT，与更大的症状降低相关（SMD = ?1.17）；个体实施的CBT（SMD = ?2.83）以及以乳腺癌成人患者为对象的干预（SMD = ?1.30）同样显示出更大效应。区域亚组分析显示，北美地区的症状降低幅度最大（SMD = ?1.97），其次为非洲（SMD = ?1.69）和亚洲（SMD = ?0.91），提示症状改善存在地理差异。异质性较高（I² > 90）。

结论 CBT能够降低癌症患者的抑郁和焦虑，且疗效可随时间维持，但其改善幅度会因实施方式、癌症类型和地理环境而异。上述发现支持将定制化CBT项目整合至癌症照护之中，尤其适用于高需求及资源受限人群。

Introduction

癌症是全球主要公共卫生挑战之一，尽管筛查与治疗进步显著提高了生存率，但患者心理负担依然沉重。文中指出，癌症轨迹从确诊到生存期均可见显著心理痛苦，其中以焦虑和抑郁最为常见。这类情绪共病不仅是不良后果，还与医疗治疗依从性下降、健康相关生命质量（HRQoL）受损，甚至较差预后和更高死亡风险相关。因此，在肿瘤治疗过程中整合心理社会支持已成为标准照护的重要方向。

文章进一步指出，认知行为疗法（CBT）是一般人群中治疗重性抑郁障碍和焦虑最具循证基础的非药物干预之一，因此被视为肿瘤情境下最有前景的心理干预模式。既往系统综述和Meta分析已证实CBT可在多种形式下改善癌症患者的抑郁与焦虑，但不同地理区域、国家收入水平及医疗服务背景是否会系统性影响其疗效，尚缺乏充分证据。本研究即针对这一知识空白，开展综合性Meta分析及调节变量分析。

文中还回顾了肿瘤学领域中CBT随机对照试验（RCT）的复杂性与异质性。既往研究在干预实施模式、个体或团体形式、疗程时长、是否针对癌症特异性问题进行调整，以及受试者癌种、分期、年龄、招募场景和对照条件等方面均存在显著差异。正因如此，尽管总体证据支持CBT有效，但其改善幅度、维持时间以及在不同临床情境中的适用性仍需更精细的定量整合。

Methods

Study design and registration

本研究采用系统综述与Meta分析设计，聚焦评估CBT对癌症患者抑郁和焦虑的干预效果。研究方案已在国际系统综述前瞻性注册平台（PROSPERO）完成预注册，注册号为CRD420251166093，并遵循系统综述与Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南实施。该设计增强了研究过程的透明度与方法学规范性。

Data sources and search strategy

研究人员检索了多个核心数据库，包括MEDLINE、Embase、PsycINFO、Web of Science Core Collection以及Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL），检索时限截至2025年10月7日。检索策略结合主题词与自由词，围绕干预措施、研究对象、结局指标及研究设计进行系统构建，并辅以参考文献追溯和引文追踪，以尽可能完整地识别符合条件的RCT研究。仅纳入英文发表文献。

Eligibility criteria

纳入标准包括：研究设计为RCT；研究对象为任何癌种、任何分期的癌症患者；干预组接受基于CBT的心理干预；对照组为常规照护、等待名单或其他心理/非心理对照；结局包含经验证的抑郁和/或焦虑连续变量测量，并提供足够的效应量计算信息；文献为英文发表。研究同时纳入成人及儿童/青少年样本。若研究涉及心理共病，仅在CBT主要目标为焦虑或抑郁时予以保留。

Data extraction and quality assessment

数据提取由两名独立评审者依据预设模板完成，提取信息涵盖作者、发表年份、研究国家、癌症类型与分期、样本特征、CBT模式、疗程设置、对照类型、测量工具及随访时间等。分歧通过协商或第三方裁决解决。方法学质量采用Cochrane偏倚风险工具2.0（RoB 2.0）进行评价，从随机化、分配隐藏、盲法、失访、选择性报告及其他偏倚来源等维度审查研究质量。

Outcome measures

主要结局为干预后抑郁和焦虑水平，采用经验证量表评估，既包括症状严重度量表，也包括诊断筛查工具。若单项研究报告多个随访时间点，则选取最长可得随访时间以评估疗效持续性。

Statistical analysis

统计分析使用R软件及meta、metafor程序包完成，采用Hedges’ g计算标准化均数差（SMD），并统一将负值编码为CBT组相对对照组症状减轻。总体合并采用限制性极大似然法（REML）下的随机效应模型，并使用Hartung–Knapp–Sidik–Jonkman（HKSJ）调整提高异质性条件下置信区间估计的稳健性。异质性通过I²、τ、τ²及Cochran’s Q检验评估；同时通过亚组分析和随机效应Meta回归考察潜在调节因素，并以漏斗图和Egger检验评估发表偏倚。

Results

PRISMA flow diagram

文献筛选过程显示，初始共检出2,453条记录，去重后剩余1,024条进入题目与摘要筛查，随后共有345篇全文接受资格评估，最终纳入52项RCT进入Meta分析。排除原因主要包括干预不符、结局不符、研究设计不符、适应证错误、仅方案论文、患者群体不符、研究场景不符及非英文全文等。该流程表明研究采用了较为严格的筛选标准。

Characteristics of the included studies

纳入研究发表于1999年至2025年，覆盖广泛的癌症类型、国家与收入水平，样本既包括成人，也包括儿童和青少年。癌种包括乳腺癌、妇科肿瘤、肺癌、头颈癌、前列腺癌、结直肠癌、血液系统恶性肿瘤及混合癌种等。干预方面，既有标准CBT，也有针对癌症情境调整的CBT和整合式CBT；实施形式包括面对面、团体、互联网、混合式及远程医疗形式。对照条件涵盖等待名单、常规照护、主动心理干预等。主要结局测量工具包括医院焦虑抑郁量表（HADS）、Beck抑郁量表第2版（BDI-II）、Beck焦虑量表（BAI）、患者健康问卷-9（PHQ-9）等，体现了测量方法的多样性。

Overall effects of CBT

总体分析表明，CBT可显著改善癌症患者的抑郁和焦虑综合结局，总体效应量为SMD = ?0.99。分结局看，CBT对抑郁的效应量为SMD = ?1.16，对焦虑的效应量为SMD = ?0.75，二者均具有统计学意义，但抑郁与焦虑之间的差异未达到显著水平。需要注意的是，I²均超过91%，提示研究间存在高度异质性，因此有必要进一步开展调节因素分析。

CBT format

不同CBT形式均表现出积极疗效，其中调整型CBT效应最大，其次为未调整的标准CBT，整合式CBT效应相对较小。组间差异达到统计学显著，说明干预是否围绕癌症相关压力源、复发恐惧、症状负担及癌症特异性应对进行定制，可能是影响疗效的重要因素。

Cancer type

按癌种分层后，CBT在多数癌种中均有效，其中乳腺癌患者的效应量较大，妇科肿瘤、儿童肿瘤及混合癌种也显示显著受益。相比之下，前列腺癌、头颈癌和血液系统恶性肿瘤中的结果较弱或未达统计学显著。癌种间差异显著，提示疾病类型可能调节CBT效果。

Cancer stage

按分期分析，早期/非转移性癌症、混合/未说明分期、晚期/转移性癌症以及儿科肿瘤群体均观察到显著改善，但不同分期间差异并不显著。这表明CBT在不同疾病阶段均具有一定稳定性，其有效性并不明显依赖于肿瘤分期。

Delivery mode

实施方式是最显著的调节因素之一。面对面个体CBT效应最大，数字化CBT和一般面对面干预也显示较大效应；电话、互联网和团体形式亦有不同程度获益。相较之下，视频会议形式和引导式自助形式未显示显著效果。组间差异显著，提示治疗联盟强度、个体化程度以及治疗师接触密度可能是影响疗效的重要机制。

Session length

无论总会话时长是否超过10小时，CBT均能显著改善结局。虽然≤10小时组在数值上效应更大，但组间差异并无统计学显著性，因此尚不能据此认定短疗程优于长疗程。

Dropout group

不同失访率分组中，CBT均显示显著效应。低失访和高失访研究的效应量均较大，而未报告失访的研究效应较小。组间差异显著，提示失访报告质量及样本保留情况可能与疗效估计存在关联。

Recruitment setting

在医院、门诊、社区、在线和登记系统等不同招募场景下，CBT大多表现为有效，但招募场景的组间差异并不显著，说明招募来源本身并非稳定的效应调节因素。

Income group

以世界银行收入分类为依据，CBT在不同收入水平国家中均显示显著获益。下中等收入国家和低收入国家的效应量较大，高收入国家也呈显著改善，而上中等收入国家效应相对较小。组间差异显著，表明宏观经济背景可能影响干预效果，但该指标仅为国家层面的代理变量，不能完全解释国家内部差异。

Region

地区亚组分析显示，北美地区效应量最大，其次为非洲与亚洲，欧洲较小，大洋洲结果未达显著。地区间差异显著，提示常规照护可及性、心理卫生资源配置、社会文化规范及数字接入条件等背景因素可能影响CBT实施效果。

Comparator type

与不同对照条件比较时，CBT均优于对照。与等待名单比较时效应量最大，与常规照护、被动对照和主动对照比较时亦显示显著优势。尽管组间差异仅接近统计学显著，但对照条件强度可能对效应量大小产生一定影响。

Age group

成人与儿童/青少年群体中，CBT均显示显著且较大的总体效应，组间差异不显著，说明该干预在不同年龄层具有较好的可推广性。

Type of outcome measures / Outcome measures classification

无论使用自评工具还是临床评定工具，CBT总体上均表现为有效；在症状严重度及重性抑郁障碍（MDD）诊断/筛查相关结局中亦可观察到显著改善，且不同测量分类之间无显著差异。这提示CBT效应在不同测量框架下具有相对一致性。

Follow-up effects

随访分析表明，CBT的获益可以维持至治疗结束后，整体随访效应量为SMD = ?0.65，且对焦虑和抑郁的维持效应相近。尽管随访时间多不超过12个月，但结果支持CBT具有一定持续性。

Publication bias

漏斗图目测显示不对称，Egger回归检验亦提示存在显著小样本效应，说明发表偏倚的可能性较高。也就是说，样本较小且结果更有利于CBT的研究可能更易发表，从而导致总体合并效应被高估。

Discussion

讨论部分指出，本研究确认CBT可显著降低癌症患者的抑郁和焦虑，且疗效在随访中得以维持。尽管抑郁改善幅度略高于焦虑，但二者差异并不显著。研究同时强调，极高的异质性意味着CBT疗效受临床背景与实施情境显著影响，因此不能将平均效应简单外推至所有癌症人群。

作者认为，调整型CBT之所以疗效更强，可能在于其更加针对癌症相关压力源，提高了患者对治疗的感知相关性、参与度及技能应用。乳腺癌和妇科肿瘤研究中疗效较好，可能与该领域心理社会研究积累更充分、干预方案更成熟有关。面对面个体治疗表现最优，则可能与治疗联盟更稳固、个体化问题解决更充分有关。区域和经济差异则可能反映常规心理支持供给、文化污名、求助规范及服务可及性的差异。

Theoretical implications

理论层面上，本研究结果支持认知行为模型，即情绪困扰由非适应性认知和行为维持，并可通过结构化治疗加以识别和修正。CBT同时改善抑郁和焦虑，也强化了其跨诊断干预属性。文章认为，不同实施形式下疗效总体成立，表明CBT核心机制具有较强可迁移性与适应性。与此同时，长期疗效证据仍相对有限，尤其在6至12个月以上的持续效果方面尚需更多研究。

Clinical and policy implications

临床与政策层面，研究支持将CBT纳入常规肿瘤照护路径，作为有效、可扩展且具有适应性的心理社会干预。卫生系统应加强相关临床培训、数字基础设施建设及报销机制支持，以促进CBT在不同癌症照护场景中的实施。政策制定者亦应重视开发文化敏感、低强度且适用于资源受限环境的CBT模式，以提升公平性与覆盖面。

Limitations

本文也明确指出若干局限。首先，研究间异质性极高，削弱了总体效应估计的确定性。其次，多数试验采用自评量表而非临床诊断性工具，可能存在测量偏倚并影响临床解释性。再次，发表偏倚检验提示小样本阳性研究可能过度代表。部分亚组，如低收入国家、儿科癌症和血液系统恶性肿瘤，纳入研究数量较少，结论需谨慎解释。此外，长期随访证据仍不足，多数研究的观察时间短于1年。

Future directions

未来研究应继续采用标准化偏倚风险评估和发表偏倚诊断方法，并加强按性别/社会性别分层报告结局。研究者还应考虑使用国民总收入（GNI）或人类发展指数（HDI）等连续国家层面指标开展Meta回归，以进一步区分经济背景与地理区域效应。更多采用临床评定或诊断性工具、延长随访时间、检验认知重构、行为激活和情绪调节等中介机制，以及开展可行性、成本效果与文化适配的实施研究，均是后续重点方向。

Conclusion

结论部分认为，CBT是降低癌症患者抑郁和焦虑的有效且具有持续性的干预措施，在不同癌种、不同分期、不同实施模式及不同地理区域中均表现出一致获益。尽管疗效幅度存在差异，但总体证据强烈支持其整合进入肿瘤照护体系。未来应进一步聚焦长期结局、作用机制及实施策略，以提升全球心理肿瘤照护的可及性与公平性。