极早产儿呼吸轨迹及死亡或中重度支气管肺发育不良风险：一项九年队列研究

《Frontiers in Pediatrics》：Respiratory trajectory and risk of death or moderate-to-severe bronchopulmonary dysplasia in very preterm infants: a nine-year cohort study

　　

目的：本研究旨在评估极早产儿在36周胎龄前死亡或发生中重度支气管肺发育不良(BPD)的相关因素，同时考虑生存者偏倚的影响。 方法：这项回顾性队列研究纳入了2017年1月至2025年12月期间入住三级新生儿重症监护室(NICU)、孕周小于32周的婴儿。主要结局是36周胎龄前死亡或中重度BPD。研究人员检查了基线特征、新生儿并发症和呼吸支持变量，并采用序贯建模方法，结合早期临床变量和随后的呼吸过程变量进行多变量logistic回归分析。 结果：在1259名婴儿中，1253名拥有完整的结局数据并被纳入分析；复合结局的发生率为27.1%。风险随着孕周的增加而逐渐降低，从小于26周婴儿的80.2%降至30至31周婴儿的11.7%（p < 0.001）。每增加一周孕周，复合结局的几率就会降低（调整后比值比[aOR]: 0.85, 95%置信区间[CI]: 0.77–0.94）。在完全调整模型中，有创通气累积持续时间（每7天aOR: 1.29, 95% CI: 1.14–1.45）和高频振荡通气(HFOV)暴露（aOR: 1.79, 95% CI: 1.15–2.79）与复合结局相关，尽管HFOV的相关性可能反映了潜在的呼吸系统疾病严重程度加剧和支持升级。在纳入呼吸系统变量后，感染相关变量的相关性有所减弱。模型区分度从0.807提高到0.841。 结论：在极早产儿中，较低的孕周和较长的有创通气时间是导致死亡或中重度BPD的主要因素。呼吸升级治疗的相关性可能反映了潜在的疾病严重程度加剧和不断演变的呼吸轨迹。

研究背景与意义

支气管肺发育不良(BPD)是极早产儿最常见的并发症之一，与显著的长期呼吸和神经发育发病率密切相关。尽管围产期和呼吸护理技术不断进步，中重度BPD仍严重影响着大量极度早产儿的生存质量。目前关于BPD的决定因素大多来源于北美、欧洲或澳大拉西亚的队列研究，来自中东地区的数据较为有限，且该地区的人群特征和临床实践差异可能会影响结局。此外，既往许多分析仅限于生存者的研究容易受困于生存者偏倚。为了填补这一空白，研究人员开展了一项为期九年的大型单中心回顾性队列研究，旨在评估极早产儿在36周胎龄(PMA)前死亡或发生中重度BPD的危险因素，全面捕捉临床相关的不良结局。

关键技术方法

本研究是一项在沙特阿拉伯利雅得三级转诊中心新生儿重症监护室(NICU)进行的回顾性观察性队列研究。研究纳入了2017年1月至2025年12月期间收治的所有孕周小于32周的连续极早产儿。数据分析采用了序贯建模的多变量logistic回归方法。模型A包含了反映初始疾病负担的早期临床和产后变量（如孕周、性别、产前糖皮质激素暴露、晚发型败血症等）；模型B进一步整合了反映疾病严重程度和治疗升级的呼吸过程变量（如高频振荡通气[HFOV]暴露、有创机械通气累积持续时间等）。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics 31版本完成，显著性水平设定为P < 0.05。

研究结果

基线特征与分层分析

研究共纳入1259名婴儿，其中1253名拥有完整的结局数据。分析显示，无或轻度BPD组的婴儿平均孕周为28.8 ± 2.0周，中重度BPD组为26.4 ± 2.3周，而在36周胎龄前死亡的婴儿中，平均孕周仅为25.1 ± 2.4周（P < 0.001）。住院时长在中重度BPD组中最为显著，达到109天，而死亡婴儿的住院时间最短，仅为5.5天。

孕周依赖的风险梯度

结局呈现出明显的孕周依赖性梯度。复合结局的发生率从小于26周婴儿的80.2%，逐步下降至26至27⁺⁶周的58.7%、28至29⁺⁶周的33.1%，以及30至31⁺⁶周的11.7%（趋势P < 0.001）。这表明随着孕周的增加，绝对风险呈阶梯状降低，孕周是保护因素的最强预测指标。

合并症与干预措施

发生不良结局的婴儿表现出更高的呼吸干预率、感染相关并发症发生率以及严重的神经系统损伤率（所有P < 0.001）。例如，接受两次或以上剂量肺表面活性物质、接受动脉导管未闭(PDA)治疗、发生晚发型败血症及严重脑室内出血(III-IV级)的比例，均在不良结局组中显著升高。

呼吸支持模式

各组间的初始呼吸支持存在显著差异（P < 0.001）。中重度BPD组和死亡组中，初始接受有创通气的比例远高于无或轻度BPD组。任何时间点的HFOV暴露率在无或轻度BPD组为17.0%，中重度BPD组为66.3%，死亡组高达90.7%。有创通气的中位持续时间在无或轻度BPD组为5天，中重度BPD组延长至37天，而死亡组则为6天。

多变量关联分析

在多变量分析中，孕周每增加一周，复合结局的调整后几率显著降低。在模型B中，有创通气的累积持续时间显示出最强的关联性，每增加7天，发生复合结局的几率显著增加。HFOV暴露也与较高的复合结局几率独立相关。值得注意的是，当在模型B中加入呼吸过程变量后，晚发型败血症和呼吸机相关性肺炎等感染相关变量的关联性被削弱，不再具有统计学意义。

讨论与结论总结

研究人员在讨论中指出，孕周和累积有创机械通气时长是导致极早产儿发生不良结局的核心因素。感染相关并发症与神经系统损伤的关联在调整呼吸轨迹变量后减弱，这表明呼吸系统轨迹可能反映了由多种上游风险因素引发的累积疾病严重程度，而非直接的因果介导途径。诸如吸入一氧化氮(iNO)和HFOV等升级疗法与不良结局的关联，更多是由于适应症混淆，即这些疗法是针对病情更危重的婴儿实施的，而非治疗手段本身导致了不良结局。该研究通过纳入早期死亡率作为复合终点，有效减少了生存者偏倚，为临床提供了一个更全面的极早产儿风险评估框架。最终结论强调，极低孕周和长时间的有创通气是主要危险因素，临床策略应侧重于在整体疾病严重程度的背景下，尽量减少对有创通气的暴露。