《Infection》：Paucisymptomatic opisthorchiasis in a non-endemic country: a neglected differential diagnosis?
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摘要：研究人员报告一例71岁女性患者，表现为间歇性上腹部疼痛且病因长期未明。患者成长于哈萨克斯坦(Kazakhstan)，移居德国(Germany)逾30年。近期回国探亲时血清学检测Opisthorchis特异性抗体阳性，遂至研究人员所在诊所进一步评估。粪便检
摘要：研究人员报告一例71岁女性患者，表现为间歇性上腹部疼痛且病因长期未明。患者成长于哈萨克斯坦(Kazakhstan)，移居德国(Germany)逾30年。近期回国探亲时血清学检测Opisthorchis特异性抗体阳性，遂至研究人员所在诊所进一步评估。粪便检查证实存在猫后睾吸虫(Opisthorchis felineus)虫卵。经吡喹酮(praziquantel)治疗后症状迅速缓解。腹部超声示胆囊底部腺肌症(adenomyomatosis)及多发胆囊息肉，考虑为寄生虫所致慢性胆道炎症的后果。鉴于慢性猫后睾吸虫感染可能升高胆管细胞癌(cholangiocarcinoma)风险，建议定期超声随访。讨论与结论：德国(Germany)尚无获认证的猫后睾吸虫血清学检测试剂，分子生物学或抗原检测亦大多不可及。因此诊断须依赖粪便镜检，且需多次送检以提高敏感度。由于症状常无特异性且肝吸虫极少被列入初始鉴别诊断，漏诊可致严重并发症。全球旅行与移民及欧盟(European Union)近期报道的本地感染病例提示，即便在非流行区也应对猫后睾吸虫病保持警惕。
论文解读：非流行区少症状性猫后睾吸虫感染——一例移居德国的哈萨克斯坦裔患者病例报告及临床启示
《Infection》期刊所刊载的本研究，通过一例长期居住于德国、原籍哈萨克斯坦的71岁女性猫后睾吸虫(Opisthorchis felineus)感染病例，探讨在非流行区(non?endemic area)该病易被漏诊的临床现实及其潜在危害。猫后睾吸虫与华支睾吸虫(Clonorchis sinensis)、麝猫后睾吸虫(Opisthorchis viverrini)同属肝吸虫(liver fluke)，经生食含囊蚴(metacercariae)的淡水鱼感染，成虫寄生于肝内外胆管。流行区主要分布于东欧（俄罗斯西伯利亚、哈萨克斯坦北部、乌克兰东北部）及东南亚（泰国、老挝、越南、柬埔寨）。慢性感染与胆管炎、胆囊炎、胰腺炎、肝硬化及I类致癌物——胆管细胞癌(cholangiocarcinoma, CCA)密切相关。然而在非流行区，由于临床医师认知不足、缺乏标准化血清学及分子检测手段、症状缺乏特异性（多为间歇性上腹痛、恶心、腹泻），且粪便镜检因虫卵排出不均及低负荷易呈假阴性，使诊断常被延误甚至遗漏，迁延感染可引发严重肝胆并发症。本例患者在德国多年反复上腹痛查因不明，直至返乡行血清学筛查方获确诊，凸显非流行区提高对该病警觉的重要性。
研究方法概述：
研究对象为单病例报告(case report)，纳入一名71岁女性，原籍哈萨克斯坦，定居德国＞30年，主诉多年间歇性上腹痛且胃镜、结肠镜及质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)治疗无效。研究人员采集其返乡时哈萨克斯坦医疗机构出具的Opisthorchis IgG阳性血清学记录，于德国本土诊所复评；留取多份不同日粪便标本行寄生虫学镜检；抽取外周血行常规生化、肝功能、嗜酸性粒细胞(eosinophil)计数及C反应蛋白(C?reactive protein, CRP)；予标准剂量吡喹酮(praziquantel, 25 mg/kg tid × 3 d)驱虫治疗并随访症状转归；行腹部超声(abdominal ultrasonography)评估胆囊及胰腺形态，并于治疗后6个月复查影像。
研究结果：
Case presentation（病例资料）：
患者71岁女性，有哈萨克斯坦生长史及偶食未全熟鲤鱼可能的暴露史。德国既往检查未见胃肠器质性病变，PPI无效。返乡时当地检出Opisthorchis特异性IgG阳性、IgM阴性，蓝氏贾第鞭毛虫(Giardia lamblia)血清学阴性。研究人员复核发现实验室指标除肌酸激酶(creatine kinase, CK)轻度升高外均正常，无转氨酶、胆汁淤积酶、CRP或嗜酸性粒细胞增多。粪便镜检发现符合Opisthorchis/Clonorchis形态的虫卵（长约30 μm，具卵盖operculum及对侧棘突abopercular knob）。综合流行病学史判定为O. felineus慢性感染。予吡喹酮治疗后上腹痛完全、持续缓解。腹部超声示胆囊底部腺肌症(adenomyomatosis of the gallbladder fundus)及多发胆囊息肉(gallbladder polyps)，最大7×4 mm，伴胰腺脂肪瘤样变(lipomatosis)及胰体小囊肿，未见胆管扩张或虫体直接显像。6个月后超声示息肉稳定，建议继续影像学随访。
Discussion（讨论）：
本例说明非流行区轻中度症状的猫后睾吸虫病极易被长期漏诊，若无返乡时血清学筛查恐仍不能确诊。患者极可能早年探访流行区时感染，成虫可在人体存活＞10年。德国等非流行区漏诊主因为：(1)临床警觉性低；(2)无认证血清学、PCR或抗原检测，仅靠粪便镜检——该法灵敏度受虫卵间歇排出及检查者经验限制，建议至少送检5份（最好10份）不同日粪便以提高检出率。虽未在本例使用，部分实验室Fasciola血清学因交叉反应可辅助筛查。值得注意的是O. felineus亦流行于乌克兰部分地区，近年意大利(Italy)亦有本地散发及聚集性病例报道，提示欧洲(Europe)存在潜在传播链。尽管O. viverrini与C. sinensis为IARC 1类致癌物，O. felineus致CCA证据尚存异质性，但慢性胆道炎症可致胆囊息肉及腺肌症，故此类结构异常需按常规指征随访排除恶变。此外，德国近年吡喹酮供应短缺亦可能影响及时治疗。此案例表明即便在高资源医疗环境中，被列为被忽视热带病(neglected tropical disease, NTD)的猫后睾吸虫病仍面临诊断与治疗障碍。
结论翻译（浓缩自Discussion and conclusions）：
非流行区尚无获认证的猫后睾吸虫血清学及分子检测试剂，诊断依靠多次粪便镜检，但因症状不特异且肝吸虫非常规鉴别诊断而易漏诊，漏诊可招致严重并发症。全球人口流动及欧盟本地感染病例提示，即便在非流行区临床医师也应对Opisthorchis感染保持警惕，对具流行区居住/旅行史伴上腹痛且常规检查阴性者，建议行多次粪便镜检排查。
