阴道镜定向活检与锥切术在细胞学阳性宫颈病变中的病理差异分析

《Cancer Medicine》：Analysis of Pathological Discrepancies Between Colposcopic Biopsy and Conization in Cytology-Positive Cervical Lesions

　　

目的：探讨导致阴道镜定向活检（CDB）与锥切术在细胞学阳性宫颈病变患者中出现病理差异的因素，以减少宫颈癌漏诊和不必要的锥切术。
方法：研究人员进行了一项回顾性分析，纳入1407例ThinPrep液基细胞学检查（TCT）阳性且同时接受了CDB和宫颈锥切术（包括环形电切术和冷刀锥切术）的患者，这些患者选自200814例筛查队列（2020年1月至2025年4月）。以宫颈锥切标本的组织病理学诊断为金标准，采用Firth校正逻辑回归模型评估病理差异及其影响因素。
结果：McNemar检验显示，CDB诊断的高级别鳞状上皮内病变及以上病变（HSIL+）与锥切术后诊断之间存在显著差异（p<0.01）。CDB与锥切术后诊断的总体一致率为42.7%（601/1407），Cohen's kappa系数为0.336，表明一致性较差。单因素逻辑回归分析显示，锥切标本诊断降级与以下因素显著相关：年龄、细胞学结果、腺体受累、活检至锥切的时间间隔以及转化区类型。具体而言，降级更可能发生在年龄<35岁、TCT结果为非典型鳞状细胞-意义不明确（ASC-US）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）或非典型鳞状细胞-不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）、无腺体受累证据、活检至锥切间隔<90天以及转化区类型1的患者中。多因素逻辑回归分析进一步确定阴道镜印象中的慢性宫颈炎、TCT结果为ASC-US或LSIL、CDB结果为慢性宫颈炎或LSIL以及无腺体受累是锥切诊断降级的显著相关因素。
结论：CDB与锥切之间存在显著的病理差异，临床医生应考虑这些因素，以制定更精确和个体化的治疗方案。

**论文解读：阴道镜定向活检与锥切术在细胞学阳性宫颈病变中的病理差异分析**

**研究背景与问题**
宫颈癌是中国女性常见的恶性肿瘤，2022年新发病例约15.1万例，死亡5.6万例，发病年龄呈年轻化趋势。早期发现和治疗对于提高生存率至关重要。目前，宫颈癌筛查主要依赖细胞学检查和人乳头瘤病毒（HPV）检测，但两者均存在灵敏度或特异度不足的局限。根据美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）指南，当细胞学异常或HPV16/18阳性时，需进一步进行阴道镜定向活检（CDB）和/或宫颈锥切术。然而，CDB与锥切术的病理结果常存在不一致，这给临床诊断和治疗决策带来挑战。现有研究报道CDB与锥切术对高级别鳞状上皮内病变（HSIL）的诊断一致率仅为64%–85%，且漏诊和过度治疗问题突出。因此，阐明导致两者病理差异的因素，对于优化个体化治疗策略、减少宫颈癌漏诊和不必要锥切术具有重要意义。

**研究内容与结论**
研究人员在《Cancer Medicine》上发表了一项回顾性研究，纳入200814例筛查人群中TCT阳性并同时接受CDB和宫颈锥切术的1407例患者，以锥切术后组织病理学为金标准，采用Firth校正逻辑回归分析病理差异的影响因素。研究发现：CDB诊断HSIL+的灵敏度为67.7%，特异度为66.3%，总体一致率仅42.7%（Kappa=0.336），提示两者一致性较差。多因素分析显示，无腺体受累、阴道镜印象为慢性宫颈炎、TCT结果为ASC-US或LSIL、CDB结果为慢性宫颈炎或LSIL是锥切术后诊断降级的独立危险因素；而CDB诊断为慢性宫颈炎或LSIL、活检至锥切间隔≥91天是诊断升级的独立危险因素。该研究首次系统性地在细胞学阳性群体中区分了降级与升级的不同影响因素，为临床医生识别高风险病变（HSIL+）和避免过度治疗提供了循证依据，强调应根据年龄、细胞学、腺体受累等特征制定个体化随访或治疗策略。

**主要技术方法**
本研究采用回顾性队列设计，数据源自福建医科大学附属妇幼保健院2020年1月至2025年4月的200814例筛查人群中的1407例细胞学阳性患者。关键技术包括：1）以锥切术后组织病理学为金标准，通过2×2列联表评估CDB对HSIL+的诊断性能；2）McNemar精确检验比较CDB与锥切在HSIL+诊断上的差异；3）Cohen's kappa（κ）统计量评估两者一致性；4）采用Firth校正逻辑回归（单因素和多因素）分析病理差异（降级或升级）的影响因素，以处理子组数据中的完全分离问题。

**研究结果**

**3.1 患者特征**
研究队列平均年龄42.1±10.8岁，以35–50岁组占45.1%。HPV阳性率为92.1%（1261/1369），其中HPV16/18感染占33.5%。阴道镜印象以LSIL最常见（43.5%），TCT结果以ASC-US最多（42.0%）。CDB结果显示HSIL占51.9%，LSIL占27.4%，慢性宫颈炎占19.5%。锥切术后病理显示HSIL+占57.4%，其中HSIL占55.7%，癌症占1.6%；HSIL?占42.6%。腺体受累率为45.1%，转化区类型3最常见（58.6%）。

**3.2 CDB诊断性能**
以锥切为参考，CDB检测HSIL+的灵敏度67.7%，特异度66.3%，平衡准确度67.0%，阳性预测值73.0%，阴性预测值60.4%。McNemar检验显示CDB与锥切在HSIL+诊断上存在显著差异（p<0.01）。总一致率42.7%，Kappa=0.336（一致性一般）。在CDB诊断HSIL?的659例中，39.6%（261例）锥切后升级为HSIL+（其中4例为浸润癌）。年龄亚组分析显示，<35岁和≥50岁组与总体诊断结果有显著差异（均p<0.01），而35–50岁组差异不显著（p=0.558）。

**3.3 锥切后诊断降级的危险因素**
单因素分析显示，年龄<35岁、非16/18型HR-HPV阳性、活检至锥切间隔≤30天或31–90天、TZ 1与降级相关（均p<0.05）。多因素Firth校正逻辑回归后，以下因素仍显著：无腺体受累（校正OR=7.977, 95% CI: 5.422–11.978）、阴道镜印象为慢性宫颈炎（校正OR=1.933, 95% CI: 1.176–3.188）、TCT结果为ASC-US（校正OR=1.959, 95% CI: 1.222–3.171）或LSIL（校正OR=1.790, 95% CI: 1.063–3.041）、CDB结果为慢性宫颈炎（校正OR=0.001）或LSIL（校正OR=0.126）。提示这些特征的患者倾向降级，可能无需立即锥切。

**3.4 锥切后诊断升级的危险因素**
多因素分析显示，CDB诊断慢性宫颈炎（校正OR=61.042）或LSIL（校正OR=20.887）为升级的强预测因子（均p<0.01），而腺体受累（校正OR=0.240）和活检至锥切间隔≤30天（校正OR=0.475）或31–90天（校正OR=0.368）为保护因素。与TZ 3相比，TZ 2与较低升级风险相关（校正OR=0.640）。年龄、HPV状态、产次等因素在调整后无独立关联。

**总结讨论与结论**
讨论部分指出，CDB与锥切存在显著病理差异，假阴性率达32.3%，假阳性率33.7%，这与国内外报道相符。年轻患者（<35岁）因免疫功能较强，HPV清除率更高，更易出现病理降级，对这部分有生育需求的患者，建议密切随访而非立即锥切，以降低锥切相关并发症（如宫颈机能不全、早产）风险。相反，CDB诊断为慢性宫颈炎或LSIL的患者升级风险高，需加强随访和评估以避免漏诊HSIL+。研究局限性包括单中心设计、缺乏宫颈管搔刮（ECC）数据、未记录活检数量及病变范围等，未来需多中心研究进一步验证。
研究结论翻译：CDB与锥切之间存在显著的病理差异，临床医生应考虑这些因素，以制定更精确和个体化的治疗方案。