综述：男性在行为体重减轻试验中的代表性：一项系统综述

《Obesity Reviews》：Men's Representation in Behavioral Weight Loss Trials: A Systematic Review

　　

背景：历史上，尽管面临更高的肥胖相关疾病风险，男性在行为体重减轻干预研究中代表性不足。明确这一代表性不足问题是设计兼具包容性与有效性的体重减轻干预措施的关键。 目的：本系统综述的主要目标为：（1）考察行为体重减轻试验中男性参与者的占比。次要研究问题包括：（2）将男性作为首要目标人群的试验频率；（3）特定试验特征是否与更高或更低的男性参与度相关；（4）在男性代表性不足（参与者中男性占比＜40%）的试验中，研究人员承认该局限性或讨论结果外推性的频率。 方法：研究人员系统检索了SCOPUS、CENTRAL与MEDLINE数据库中2010年1月至2022年12月期间发表的英文随机试验。纳入研究需采用随机对照设计，招募≥18岁成人参与行为体重减轻干预。研究采用t检验与方差分析（ANOVA）考察与男性参与相关的试验特征。 结果：纳入的257项试验共包含57497名参与者，其中仅30%为男性。总体来看，21%的研究仅招募女性（n＝54），仅5%的研究仅招募男性（n＝14）。针对合并躯体疾病的成人开展的试验中，男性参与度更高（36% vs 28%）。在同时招募男女的189项试验中，76%的试验男性占比＜40%，但仅三分之一的相关文献承认此为局限性。 结论：男性在行为体重减轻试验中仍代表性不足。需制定策略提升男性对现有干预措施的接受度，同时开发共同设计的性别适配方案。

1 引言

全球范围内男性超重与肥胖率上升是重大健康问题。根据全球肥胖观测站数据，在111个国家（占有可用数据国家的60%），体重指数（BMI）处于超重或肥胖范围的男性数量已超过健康体重范围男性。尽管女性同样受此影响，但男性尝试减重的可能性更低，且更倾向于腹部脂肪堆积，这使其慢性病风险升高。尽管改善这类结局需要政策层面应对致肥胖环境，但对寻求帮助的个体而言，可及且有效的体重减轻干预仍具有重要意义。历史上男性在行为体重减轻研究中代表性严重不足，2012年Pagoto及其同事针对1999年至2009年244项生活方式体重减轻随机对照试验的研究显示，男性仅占参与者的27%，32%的研究仅招募女性，仅5%的研究仅关注男性。这种失衡值得警惕，因为男性对2型糖尿病、心血管疾病等肥胖相关疾病的易感性更高，基于女性样本为主的干预研究结果可能无法直接推广至男性群体，凸显了针对行为体重减轻干预开发性别特异性方案的必要性。Pagoto团队曾呼吁研究者通过聚焦专为男性设计的性别适配干预，提升男性的参与度。自该项早期综述发表以来，肥胖领域及行为体重减轻干预相关研究显著增长，已有多项综述评估了针对体力活动、心理健康、体重减轻等结局的性别适配行为干预的有效性。同时，各类系统综述与荟萃分析均显示，旨在吸引男性参与、改善其健康结局的性别适配健康促进项目开发与应用有所增加，且已证实其有效性。鉴于这些最新进展，本研究开展系统综述，旨在回答以下研究问题：行为体重减轻试验中男性参与者占比多少？这类试验将男性作为首要目标人群的频率如何？男性在特定特征的试验中参与度更高或更低？在男性代表性不足的试验中，研究人员承认此为局限性或讨论其对结果外推性影响的频率如何？

2 方法

本系统综述的实施与报告遵循《系统综述与荟萃分析优先报告条目》（PRISMA），研究制定了指导综述流程的方案，但未在开展前预注册。

2.1 检索策略

为延续此前纳入2009年前研究的综述工作，研究人员检索了SCOPUS、CENTRAL与MEDLINE数据库，纳入文献需同时满足标题、摘要或关键词中包含“weight loss”一词，以及包含“random*”和/或“RCT”一词。在可行情况下应用以下限定：英语文献、期刊论文、随机试验/随机对照试验、人类受试者、成人。各数据库的完整检索策略见补充资料S1文件C。

2.2 资格筛选与数据提取

研究纳入标准如下：参与者为≥18岁成人；至少一组干预为行为干预，通过支持体力活动（含久坐行为）和/或饮食调整帮助参与者减重；研究采用随机试验设计，至少比较一种干预与对照组/另一干预的效果；研究主要结局为体重减轻，且样本量基于检测体重减轻变化的明确把握度计算；研究于2010年1月至2022年12月期间发表在同行评审英文期刊。排除原因如下：主要结局为预防体重增加、维持减重效果或减少产后体重滞留；一组或多组干预测试药物或手术对体重减轻的影响，但若手术在研究时间窗外开展，且研究测试术前或术后的行为体重减轻干预，则不予排除。

2.3 研究筛选

标题与摘要筛选及全文评审均通过在线平台Covidence完成。两名评审员（L.W.与S.H.）先对100篇双编码论文进行预筛选，达到较高评分者间信度（总体一致率91%，Cohen's kappa＝0.81）后，基于标题与摘要对所有检索到的文献进行资格筛查。若无法通过标题与摘要确认资格，则获取全文进一步评估。全文阶段由三名评审员（M.D.Y.、L.W.与S.H.）进行筛选，其在100篇三编码论文预筛选中达到较高评分者间信度（总体一致率93%，Krippendorf's alpha＝0.82）。

2.4 编码标准制定与数据提取

研究编码模板改编自两项既往系统综述使用的手册。研究团队先起草初始模板，对随机抽取的合格文献进行数据提取预测试，随后召开会议澄清存在歧义的条目，经多次迭代优化编码标准清晰度后确定最终版本。每篇纳入研究由两名作者（从5人池中抽取）独立提取所需数据，所有分歧通过讨论解决，必要时由第三名作者（M.D.Y.）作为独立仲裁者。各研究提取的核心数据项见表1，涵盖总参与者数、男性参与者数、女性参与者数、是否针对超重或肥胖以外的特定健康状况、是否限定仅招募男性或女性、男性占比＜40%时是否提及此为局限性或对结果外推性的影响、干预针对的行为类型、干预主要实施模式、干预是否标注为性别适配等内容。

2.5 数据分析

分析采用SPSS 27.0版本完成。计算定量变量的均值与分类变量的百分比。采用独立样本t检验与方差分析探究研究因素是否与男性参与相关，例如比较一对一干预、团体干预、在线/远程干预研究的男性平均占比是否存在差异。由于随机试验不允许参与者自行选择干预分组，若研究比较的多种干预在某特征上存在差异（如团体干预与在线/远程干预），则在针对该特征的分析中剔除该类研究，因无法在单个研究层面进行编码。同时，明确排除女性或男性的研究也被排除在上述分析之外。

3 结果

3.1 研究筛选

如图1所示，检索策略共获得11906条去重引文并导入Covidence进行筛选。绝大多数记录在标题与摘要筛选阶段被排除（n＝10791）。在筛选的1115篇全文文献中，257篇符合纳入标准进入综述。

3.2 研究特征

如表2所示，多数研究在美国开展（58%），其次为英国（8%）与澳大利亚（5%）。31%的研究要求参与者至少合并一种躯体健康状况（如2型糖尿病、癌症），4%要求合并精神健康状况（如抑郁、暴食障碍）。多数试验测试的体重减轻干预同时针对体力活动与饮食改变（85%），其次为仅针对饮食（11%），仅1项研究仅针对体力活动。干预实施模式方面，多数研究为面对面团体干预（40%）或面对面个体干预（18%），较少为在线干预（16%）或其他远程模式（如电话随访，5%）。13项研究（5%）测试的干预专门针对性别适配，其中9项适配男性，4项适配女性。

3.3 研究问题1：行为体重减轻试验中男性参与者占比多少？这类试验将男性作为首要目标人群的频率如何？

257项纳入试验共随机分配57497名参与者。所有研究中男性占30%（n＝17222），女性占68.8%（n＝39553），因部分研究仅报告完成者人口学数据，1.2%随机参与者的性别未知（n＝717）。仅3项研究报告了二元性别以外的性别，其中2项研究各有2名参与者自报性别为“其他”，剩余1项研究纳入1名性别多元/非二元参与者。21%的研究仅招募女性（n＝54），仅5%的研究仅招募男性（n＝14）。在同时招募男女的189项研究（共47884名参与者）中，男性占30.9%（n＝14814），女性占67.7%（n＝32409），1.4%参与者性别未报告（n＝656）。

3.4 研究问题2：男性在特定特征的试验中参与度更高或更低？

3.4.1 发表年份

男性在体重减轻随机对照试验中的参与度随时间无显著变化（F_2,186＝0.81，p＝0.446）。2010–2013年发表的研究中男性占33%，2014–2017年为32%，2018–2022年为29%。

3.4.2 美国与其他国家

美国开展的体重减轻研究中男性平均参与率（26%）显著低于其他国家（37%），t₁₈₇＝?4.3，p＜0.001。

3.4.3 干预针对的行为

测试饮食减重干预的研究平均男性占比（38%）高于同时针对饮食与体力活动的干预（30%），但差异无统计学意义（t₁₈₂＝1.95，p＝0.053）。

3.4.4 实施模式

面对面团体干预（28%）、面对面个体干预（32%）的平均男性入组率略低于在线干预（33%）或其他远程模式（42%），但差异无统计学意义（F_3,147＝1.740，p＝0.161）。

3.4.5 合并躯体健康状况

针对合并躯体疾病成人的体重减轻研究中男性参与度（36%）显著高于无此类限定的研究（28%），t₁₈₇＝2.87，p＝0.005。

3.4.6 合并精神健康状况

针对合并精神健康状况成人的体重减轻研究平均男性占比（26%）略低于无此类限定的研究（31%），但差异无统计学意义，t₁₈₇＝?0.69，p＝0.49。

3.5 研究问题3：在男性代表性不足的试验中，研究人员承认此为局限性或讨论其对结果外推性影响的频率如何？

在同时允许男女参与的189项研究中，144项（76%）研究男性占比＜40%。其中仅34%（n＝49）的研究承认此为局限性、将其列为未来研究改进方向，或讨论了其对结果外推性的影响。

4 讨论

本系统综述旨在明确随机行为体重减轻试验中男性的当前代表性，同时探究男性在特定特征试验中的参与度差异，以及研究人员承认男性代表性不足的频率。结果显示，189项研究中男性仅占行为体重减轻试验参与者的三分之一，且该代表性不足的趋势并未随时间缓解。尽管存在这一问题，多数研究未承认此为局限性或说明其对结果外推性的影响。男性在针对合并肥胖以外躯体疾病的试验、美国以外地区开展的试验中参与度更高。发表年份、实施模式、干预针对的行为、是否合并精神健康状况与男性参与度无显著关联。所有研究中男性占比略低于三分之一，与Pagoto等人报道的1999–2009年试验中男性占27%的结果基本一致，也与针对生活方式减重干预中男性参与情况的同类综述结果吻合。例如Borek等人报道，男性仅团体减重干预的发生频率约为女性仅团体干预的七分之一，但其平均有效性却是后者的两倍，提示男性仅团体减重干预可能同时提升参与率与干预效果。尽管研究者呼吁增加针对男性的项目供给，本综述发现仅招募女性的研究频率仍是仅招募男性研究的四倍（21% vs 5%），与Pagoto等人报告的占比一致。

提升男性对现有混合性别行为体重减轻项目的接受度，同时增加男性仅项目与性别适配干预的供给均具有积极意义。首先，鉴于混合性别干预在男性实际参与时对男女的有效性相近，通过优化招募与宣传信息提升男性接受度可带来获益。近期研究发现试验邀请接受率无性别不平等证据，提示邀请更多男性入组可提升其参与度。此外，招募过程中采用符合男性身份认同与偏好的性别敏感化表述与语言，可通过更好契合男性气质提升其参与体重减轻干预的意愿与动力。

与此同时，男性仅与性别适配项目供给不足，尽管已有证据表明这类项目可提升参与度与干预效果，说明仍需扩大此类选项。若干预的相关性感知或框架设计未适配男性气质，可能导致吸引力不足甚至引发抵触。干预可重构生活方式行为表述，避免与传统男性气质规范冲突（例如减少规定性、低强度或混合性别形式），转而强调力量、自主性、竞争等男性规范，从而更易引发男性共鸣。例如，契合男性对灵活性的偏好、对简洁实用且可独立完成的干预的需求、对健康行为自主权与控制感的需求的性别适配项目，已被证实可提升参与度并改善体力活动、体重减轻等生理健康结局。

综上可见，过去25年间男性在行为体重减轻研究中的代表性不足问题未发生改变。美国开展的试验男性平均占比显著更低尤其值得关注，因为美国男性肥胖率持续上升，且美国在体重减轻研究领域占据领先地位。男性在行为体重减轻干预中代表性不足的一个可能原因是，这类干预大量聚焦于教授食品采购、膳食规划与制备的健康习惯。根据皮尤研究中心与美国国家健康与营养检查调查的数据，女性更可能承担家庭中食品采购、膳食规划与制备的主要责任，男性承担此类任务的比例较低。若男性较少参与这些事务，过度强调此类内容的干预可能对男性缺乏吸引力与相关性。正如男性在行为体重减轻干预中的参与度长期无变化，其在家庭膳食规划与制备中的参与度也未随时间改变，与美国农业部30年前的调查结果相近，说明行为体重减轻干预可能因异性恋规范下的传统性别角色分工（历史上由女性承担食品采购与膳食规划制备责任）而逐渐偏向女性受众。值得注意的是，研究还发现男性的传统性别角色观念与其预防性保健服务利用减少、自评健康更差、慢性病患病率更高、抑郁症状更严重相关，未来需进一步研究如何设计契合男性现状的行为体重减轻干预，同时推动社会层面重新定义家庭健康相关责任的僵化性别规范。

针对合并躯体疾病的试验男性占比显著更高，一个解释是这类试验更多在初级保健场景开展，可能提升了其对男性的可及性或吸引力。男性更常反应性而非主动性寻求医疗保健服务，即在躯体症状或疾病严重程度上升时才就诊，而非主动采取预防措施。合并现有躯体疾病的男性也可能比未接受常规医疗照护的男性更常被转诊参与体重减轻干预试验，尤其是在管理高血压、2型糖尿病或心脏病等心脏代谢危险因素的背景下，这种转诊趋势可能提升男性在这类试验中的占比，相较于从社区或普通人群样本中招募的试验。但这也提示可能错失了男性的早期预防机会，凸显了在疾病发生前开发男性参与策略的必要性。该结果还可能反映男性更少单独将体重视为问题，往往仅在伴随躯体合并症时体重问题才更突出。与女性相比，男性更少准确感知自身超重状态、对体重表达不满、担忧体重、尝试减重或产生减重动机。男性在针对精神健康状况的试验中未出现显著代表性不足则是积极信号，说明围绕生理健康与心理健康的干预框架不会降低男性参与度。

男性参与度在实施模式中无显著差异。尽管差异无统计学意义，本综述观察到无面对面元素的项目中男性占比最高，团体形式中占比最低，与Pagoto等人既往综述的模式基本一致。现有文献对男性体重减轻项目的偏好实施模式结论不一，部分研究显示男性偏好在兴趣与人口学特征相似的男性群体中参与团体项目，即所谓“情境一致性”概念；也有研究表明男性偏好自主导向的个体项目，重视自主性与便利性而非团体形式。例如男性可能更易接受专为男性设计的团体项目，但本分析仅纳入同时招募男女的项目，其中男性通常为少数群体，这可能影响其参与度，意味着混合性别场景下的团体形式可能削弱对男性的吸引力。因此本综述未发现实施模式与男性参与度的明确关联，可能揭示男性对实施模式的偏好并非仅关乎形式，更在于模式与其身份认同和预期的契合度。

超过四分之三的同时允许男女参与的试验存在男性代表性不足（占比＜40%），但仅约三分之一的相关研究承认此为局限性或讨论其对结果外推性的影响。对男性代表性不足的有限认知与此前指出体重减轻与健康行为研究存在明显性别盲点的综述结论一致。若不明确承认此为研究缺口，健康促进研究中男性代表性不足的问题很可能持续被忽视。本综述纳入试验中对男性参与度的关注度不足，也说明该领域尚未将男性参与行为体重减轻干预视为优先议题。

4.1 优势与局限性

本系统综述具有多项优势。研究采用严格方法综合了250余项行为体重减轻随机对照试验的证据，提供了男性在该类试验中代表性的最新概览，以及与其参与相关的因素。通过考察作者是否承认男性代表性不足，综述揭示了该领域当前的研究优先级，表明男性参与度常被忽视。但也需承认部分局限性：检索于2022年12月完成，受资源限制未在投稿前更新，但考虑到纳入试验数量较多且代表性模式随时间稳定，遗漏研究预计对整体结论影响有限；仅纳入英文发表研究，可能限制结论在非英语语境下的外推性；依赖已发表的随机对照试验虽保证了方法学严谨性，但排除了准实验研究、试点干预、灰色文献与非同行评审报告等其他相关设计，可能遗漏该领域的部分新兴工作；综述未纳入正式偏倚风险评估，这是系统综述的常见要素，但由于本综述聚焦样本构成与男性参与相关因素而非干预有效性，出于务实考虑予以省略，因其不会对本综述结果产生实质影响。

4.2 启示与未来研究建议

本综述结果对未来男性行为体重减轻试验的设计与招募具有重要启示。尽管全球男性超重与肥胖的影响令人担忧，男性持续的代表性不足亟需关注。重要的是，不能仅依赖提升男性在混合性别项目中的招募策略，还需设计契合男性偏好与生活经验的性别适配干预，证据表明这类干预可同时提升参与度与健康结局。可通过与不同背景（如年龄、社会经济地位、文化背景）的男性开展共同设计实现这一目标，以确保情境与文化相关性，尤其需贴合男性对实施模式、场景、宣传信息等 nuanced 偏好，以及独立性、自主性、灵活性、实用性等男性气质理念。采用共同设计方法为男性定制行为体重减轻干预，可减少后勤障碍并避免刻板印象，更好地融合男性价值观，缩小循证实践与男性愿意参与的体重减轻试验类型之间的差距。此外，在试验招募中使用针对性的性别敏感化主题、宣传信息与语言，可通过更好契合男性身份认同与偏好，有效提升男性参与意愿与减重动力。最后，将性别适配体重减轻项目嵌入男性常用的现有服务（如体育俱乐部、职业健康服务、全科医生常规随访）中，可为男性提供更具吸引力的早期干预机会。上述未来研究建议对实现行为体重减轻研究的更公平代表性至关重要。

5 结论

男性在行为体重减轻试验中仍严重代表性不足，仅占参与者约三分之一，且过去25年未见明显改善。研究结果表明，男性在针对合并躯体疾病的试验中参与度更高，但仍存在显著的参与障碍。试验报告中对男性代表性不足的有限承认，可能导致性别盲的研究实践持续存在。短期内提升男性对现有非性别适配行为体重减轻干预的接受度或可带来一定获益，但未来研究还应共同设计契合男性偏好与生活经验的性别适配方案，以改善代表性公平性。解决这些问题对开发满足全人群需求的行为体重减轻干预至关重要。

利益冲突声明：作者声明无利益冲突。

数据可用性声明：纳入研究提取的数据可根据合理请求向作者获取。