ID提供者关于口服抗生素的调查：对临床实践动因的解析

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Why we do what we do: a survey of ID providers about oral antibiotics

　　

研究人员对感染性疾病提供者开展了一项调查，以考察其围绕口服（PO）抗生素使用的信念与实践。提供者的人口统计学特征不能预测其信念或实践。某些临床情境更有可能在口服处方方面形成共识。理解相关信念与实践模式有助于抗菌药物管理团队制定干预措施，以提高口服抗生素的使用率。

有证据表明，在多种感染性疾病（IDs）的目标治疗（definitive therapy）中，口服（PO）抗生素具有确切疗效。即使对于高病死率且治疗具有挑战性的感染综合征，例如金黄色葡萄球菌菌血症、感染性心内膜炎以及假体关节感染（PJI），研究亦显示口服抗生素可获得成功治疗。长期静脉（IV）导管置管存在额外感染、血栓形成及住院时间延长等风险，同时已有科学数据支持口服抗生素的疗效，因此在许多临床情境中，口服抗生素是更优选择。尽管如此，感染性疾病临床医师在某些感染中仍对应用口服抗菌药物持谨慎态度。这些实践差异为抗菌药物管理团队优化口服抗生素应用、改善患者照护提供了机会。

为了解本医疗系统内感染性疾病提供者的当前实践，研究人员开展了一项调查，以描述其对PO抗生素的舒适度和信念，并检验提供者的实践模式。研究旨在识别可能预测相较于IV更倾向使用PO抗生素的人口统计学变量，明确在哪些临床情境下更可能选择PO抗生素，并了解感染性疾病提供者对口服抗生素使用的看法，以加强抗菌药物管理工作。

研究人员于2024年2月至3月，通过电子邮件向同一医疗系统内亚特兰大都会区5家医院的137名Emory感染性疾病（ID）相关提供者发放匿名Qualtrics?问卷（补充材料）。问卷首先收集受访者的人口统计学信息、执业特征〔学术型（包括附属Veterans Affairs医院）与私人执业〕、离开培训年限、医疗角色〔主治医师、专科培训医师（fellow）、高级实践提供者（APP）〕以及在抗菌药物管理方面的角色或正式培训经历，随后调查其关于口服抗生素的信念。问卷第二部分包括5个临床情境，要求受访者从IV和PO选项中选择目标治疗方案。为尽量减少偏倚，在作答前未向感染性疾病提供者说明调查目标。根据在5个临床情境中选择口服抗生素的频率，将受访者分为口服抗生素高处方者（HOAP）或低处方者（LOAP）；HOAP定义为在5种情境中至少3种选择口服抗生素，LOAP定义为少于3种情境选择口服抗生素。

研究人员采用Student’s t检验及χ²检验或Fisher确切检验，在适当情况下评估各人口统计学变量、自报舒适度及对PO抗生素使用比例的估计与HOAP或LOAP模式之间的关联；并比较HOAP与LOAP不选择PO抗生素的自报原因。全部分析使用SAS 9.4 Cary, NC完成。本研究获得Emory University机构审查委员会（IRB）批准。

该文发表于《Antimicrobial Stewardship》。研究背景在于，近年来越来越多证据表明，口服抗生素在多种感染性疾病的最终治疗中具备与静脉治疗相当的有效性，且能够减少长期静脉置管带来的导管相关感染、血栓及住院时间延长等问题。即便是在金黄色葡萄球菌菌血症、感染性心内膜炎和假体关节感染（PJI，prosthetic joint infection）等传统上高度依赖静脉治疗的复杂感染中，已有研究支持部分患者可安全转换为口服方案。然而，临床实践中感染性疾病专科提供者对口服抗菌治疗的接受度并不一致，不同医生在相似临床场景下的处方决策存在明显差异。这种差异提示，当前口服抗生素的应用障碍并不完全来自证据不足，也可能受到临床信念、习惯模式及管理文化影响。因此，明确感染性疾病提供者对口服抗生素的态度、顾虑和情境化处方偏好，对于抗菌药物管理（ASP，antimicrobial stewardship program）团队制定更精准的干预策略具有现实意义。

基于上述问题，研究人员在Emory医疗系统内开展了一项横断面问卷调查，目的在于描述感染性疾病提供者对口服（PO，per os）抗生素的舒适度、认知和使用模式，并进一步探讨哪些人口学或执业变量可能预测其更倾向口服还是静脉（IV，intravenous）治疗。研究人员尤其关注：不同临床情境下口服方案是否能够获得一致支持；高频口服处方者与低频口服处方者之间在认知和行为上有何差别；这些差别是否可为抗菌药物管理实践提供可操作线索。最终研究表明，受访者的年龄、临床角色、离培训年限及是否接受过抗菌药物管理培训，均不能显著预测其口服抗生素处方倾向；某些感染场景下临床共识较高，而另一些场景则分歧显著。研究提示，理解提供者信念及其情境化决策模式，有助于管理团队围绕特定感染场景设计干预措施，促进口服抗生素更合理地应用，并改善患者照护质量。

研究所用主要技术方法较为清晰。研究人员于2024年2月至3月，向同一医疗系统内亚特兰大都会区5家医院的137名Emory感染性疾病相关提供者发放匿名Qualtrics?电子问卷，收集人口学信息、执业类型、培训年限、岗位角色、抗菌药物管理经历及对PO抗生素的态度。问卷设置5个临床情境，用于评估最终治疗选择。依据5个情境中口服方案被选择的频次，将受访者划分为口服抗生素高处方者（HOAP）与低处方者（LOAP）。统计分析采用Student’s t检验、χ²检验及Fisher确切检验，比较不同变量与处方类型之间的关联，并分析不选择PO方案的原因差异。

结果部分首先呈现了总体样本特征及处方分层情况。

Feelings and beliefs about PO antibiotics
共137名被邮件邀请的临床医生中，有60人完成调查，回应率为44%。受访者多数为主治医师，年龄以31–40岁为主，占62%。51.7%的受访者为在培人员或完成培训不足5年者，35%为完成培训超过11年者。87%的受访者来自学术附属机构，仅13%来自私人执业；仅11%承担抗菌药物管理职责或接受过正式管理培训。按预设标准，半数受访者被归类为LOAP，其中29人在5个临床情境中仅2次选择口服抗生素，1人仅1次选择口服抗生素。关于处方顾虑，HOAP和LOAP最常提及的都是“药物对感染组织的穿透性”问题，分别为63.3%和73.3%。HOAP更可能将上级医师对口服抗生素的顾虑视为处方障碍。尽管如此，两组在“对使用PO抗生素作为最终治疗的舒适度”方面整体相近，多数表示“较为舒适”或“非常舒适”。大多数提供者估计自己约50%的情况下会开具PO抗生素，但HOAP更倾向于认为自己在≥75%的情况下会使用PO抗生素。这说明高频口服处方者对自身处方偏好的主观认知较为明确。

Clinical cases
临床情境分析显示，不同感染类型的口服转化接受度存在显著异质性。在大肠杆菌（E. coli）菌血症情境中，所有受访者均选择口服降阶梯治疗，显示该场景已形成高度一致共识。在糖尿病足溃疡且培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA，methicillin-resistant Staphylococcus aureus）、并已获得感染源控制的患者情境中，超过98%的提供者选择口服抗生素，提示在有明确源控制基础上，针对软组织相关感染的PO方案也获得普遍认可。与之形成鲜明对比的是，由粪肠球菌（E. faecalis）引起的左侧原生瓣膜心内膜炎情境中，仅有1名提供者选择口服方案，表明即使已有相关临床试验证据，口服治疗在该类严重感染中的接受度仍极低。

在导管相关甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA，methicillin-susceptible Staphylococcus aureus）菌血症且导管已移除的情境中，73.3%的HOAP选择口服抗生素作为最终治疗，而LOAP中无人选择口服方案。这说明即使在已完成感染源去除的前提下，对于MSSA菌血症的口服转化，临床意见仍高度分化。类似地，在MSSA假体关节感染（PJI）经清创并保留假体后的目标治疗情境中，43.3%的HOAP选择口服方案，而LOAP同样无人选择。这些结果提示，口服治疗的争议主要集中在传统上被视为“侵袭性更强”或“复发风险更高”的感染场景中，而并非普遍存在于所有感染类型。

Predicting HOAP or LOAP
在预测口服高处方或低处方模式的因素分析中，年龄、临床角色、离开培训的年限，以及是否具有抗菌药物管理培训或职责，均与5个临床场景中的口服抗生素使用频率无显著相关性。唯一达到统计学显著性的变量是执业类型：所有私人执业受访者均被归为LOAP。这一发现说明，个体的人口统计学特征或培训背景未必决定其口服处方行为，反而可能是所在实践环境、文化规范和制度背景对处方模式具有更大影响。

Discussion
讨论部分指出，本研究的核心价值在于识别可被抗菌药物管理项目靶向干预的处方决定因素。研究结果未发现年龄、资历或当前岗位可以预测HOAP/LOAP分类，这与既往认为高年资医师更可能依据既往经验主导治疗决策的观点并不一致。对于私人执业提供者更偏好IV抗生素这一现象，作者指出其原因可能是多因素共同作用，包括历史处方模式、实践文化以及某些私人输注中心相关的经济驱动。所有受访者对诉讼风险及同事认可的担忧总体较低，因此这些因素并非主要障碍。

研究人员进一步强调，不同临床情境下共识程度不同，为抗菌药物管理提供了差异化切入点。对于 uncomplicated Gram-negative bacteremia，所有提供者均支持PO治疗，因此该机构已于2024年制定并实施相应口服转换指南，这一举措既有证据支持，也有临床一致性基础。相反，对于MSSA导管相关菌血症和PJI，甚至在HOAP内部也存在差异，说明这些情境仍是未来推动口服治疗优化的重要领域。文中还指出，既往针对感染性疾病提供者的调查同样发现，与革兰阴性菌感染相比，临床医生对金黄色葡萄球菌菌血症采用口服抗生素的舒适度更低。本研究中，几乎没有提供者愿意在肠球菌性心内膜炎中选择口服方案，尽管POET试验已报告非劣效性结果，这提示单一研究证据可能尚不足以改变临床根深蒂固的治疗观念，也提示抗菌药物管理项目在推动该类复杂感染口服转化时可能面临较大阻力。

此外，HOAP较LOAP更倾向于自我估计存在更高比例的PO抗生素使用，说明其对自身处方习惯具有一定自我觉察能力。作者据此提出，未来可依据提供者自述的处方倾向，对不同类型临床医生实施更有针对性的教育或管理干预。文章同时承认研究局限性，包括样本仅来自一个区域性医疗系统、私人执业医生样本量较小、问卷情境未必完全反映真实处方行为，以及部分感染场景中感染性疾病提供者未必直接参与决策，因此结果的普适性和外推性受到一定限制。

综合而言，该研究表明，感染性疾病提供者对于口服抗生素的态度并非由简单的人口学变量所决定，而是在不同感染情境下呈现出明显差异化模式。对革兰阴性菌菌血症等已有较强证据支持的场景，系统内已形成较高共识；而在MSSA菌血症、PJI及肠球菌性心内膜炎等场景，口服治疗的临床接受度仍明显不足。研究的重要意义在于为抗菌药物管理团队提供了实证基础：若要提高口服抗生素的合理使用，不应仅进行泛化宣教，而应聚焦具体感染综合征、特定临床疑虑及实践文化差异，开展场景化、分层化干预。

研究结论部分可译为：存在开展针对性抗菌药物管理工作的机会，以提高感染性疾病提供者所推荐的口服抗生素使用率。可围绕特定临床情境或既有治疗教条开展干预，依托现有证据基础影响处方模式，并改善患者照护。