综述：初次单侧全髋关节置换术围手术期全身性糖皮质激素的临床疗效与安全性比较：基于GRADE评估的随机对照试验Meta分析

《Arthroplasty》：Comparative clinical efficacy and safety of perioperative systemic glucocorticoids in primary unilateral total hip arthroplasty: a GRADE-assessed meta-analysis of randomized controlled trials

　　

背景：初次单侧全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）后的恢复常因疼痛及术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）而受阻，从而妨碍术后加速康复（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）目标的实现。尽管围手术期糖皮质激素可作为应对上述挑战的多模式策略，但现有证据仍不一致，且既往综合性研究常将THA与全膝关节置换术合并分析，因而无法得出明确结论。因此，本研究开展了一项基于GRADE评估的Meta分析，以确定全身性糖皮质激素在初次单侧THA中的特异性疗效与安全性。

方法：研究人员系统检索了PubMed、Web of Science、Scopus及Cochrane Library中截至2025年10月17日发表的随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）。共纳入12项RCT。主要结局包括疼痛〔视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）〕、PONV发生率、阿片类药物消耗量及血糖控制。次要结局包括住院时长（length of stay, LOS）、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）及并发症。采用Cochrane偏倚风险2（Risk of Bias 2, RoB 2）工具评估偏倚风险。数据采用随机效应模型合并，结果以均数差（mean difference, MD）或比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（confidence interval, CI）表示。

结果：本项Meta分析共纳入1,128例患者。合并分析显示，全身性糖皮质激素与静息痛显著降低相关（MD ?0.20 cm；95% CI ?0.38至?0.01；p = 0.04；I² = 58.80%），并与行走时疼痛显著降低相关（MD ?0.50；95% CI ?0.89至?0.12；p = 0.01；I² = 86.06%）。所有观察到的疼痛缓解，包括术后第1天（postoperative day 1, POD1）行走痛最明显的降低（MD ?1.19 cm），均低于THA特异性的最小临床重要差异（minimally clinically important difference, MCID）阈值?1.86 cm；该阈值源自住院期间急性术后疼痛测量（POD0–3）。术后血糖水平未观察到差异（MD ?0.01 mmol/L；95% CI ?0.15至0.13；p = 0.84；I² = 0.00%）。糖皮质激素可降低恶心VAS严重度（MD ?0.68；95% CI ?0.81至?0.56；p < 0.001；I² = 0.00%）、PONV发生率（OR 0.21；95% CI 0.13–0.35；p < 0.001；I² = 0.00%）及补救性止吐药使用率（OR 0.33；95% CI 0.20–0.54；p < 0.001；I² = 0.00%）。另观察到髋关节屈曲活动范围增加（MD 6.82°；95% CI 2.12–11.52；p < 0.001；I² = 94.05%），但该结果基于少量试验且异质性较高。在研究时间范围及纳入患者群体内，未发现危害增加的信号。

结论：围手术期全身性糖皮质激素似可轻度减轻早期疼痛，但该降幅未达到MCID阈值。同时，其与PONV减少、住院时间缩短及炎症标志物降低相关，且在以非糖尿病患者为主的人群中未增加短期伤口并发症或感染风险。该人群中的血糖水平亦未受到显著影响。关于阿片节约效应的证据仍不一致，因此这些结果更应视为假设生成性证据，而非定论性结论。需要特别指出的是，上述发现不应外推至糖尿病患者；在缺乏针对性前瞻性试验前，不推荐在该高风险人群中常规使用。未来RCTs需明确最佳给药剂量——单次静脉注射地塞米松10–20 mg可作为合理候选方案——并在正式形成临床指导意见前确认其在高风险人群中的安全性。

Introduction

本文围绕初次单侧全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）围手术期全身性糖皮质激素的有效性与安全性展开系统评价。研究首先指出，THA是终末期髋骨关节炎的重要治疗方式，具有明确的镇痛与功能重建价值，但术后恢复仍常受到疼痛、术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）及围手术期血糖波动的限制。上述因素不仅延缓早期下地活动，还可能增加阿片类药物依赖、降低患者满意度，并妨碍术后加速康复（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）路径实施。尽管地塞米松等糖皮质激素因兼具抗炎、镇痛及止吐作用而逐渐被纳入围手术期管理，但既往证据存在显著异质性，且多将THA与全膝关节置换术合并分析，削弱了对THA特异性结论的解释力。因此，本文旨在通过基于GRADE框架的Meta分析，对THA人群中全身性糖皮质激素在疼痛控制、PONV预防、住院时长及血糖安全性等方面的真实效应进行程序特异性评估，并进一步识别最佳剂量及糖尿病患者应用安全性等尚未解决的关键问题。

Methods

Search strategy
研究依照系统评价和Meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）规范实施，并在PROSPERO完成前瞻性注册。检索数据库包括PubMed、Web of Science、Scopus和Cochrane Library，时间范围覆盖建库至2025年10月17日。检索策略联合医学主题词与自由词，以确保对THA及糖皮质激素相关RCTs的全面覆盖。研究未初始纳入灰色文献，主要聚焦英文同行评议RCTs，以保证较高内部效度与方法学一致性，但作者同时承认，这一策略可能带来发表偏倚和语言偏倚，因此进一步追溯纳入研究及相关综述的参考文献以补充检索。

Inclusion and exclusion criteria
纳入标准限定为发表为全文的随机对照试验，研究对象为接受初次单侧THA的成年患者，麻醉方式可为全身麻醉或区域麻醉。干预措施为围手术期24 h内给予的全身性糖皮质激素，包括地塞米松、倍他米松、甲泼尼龙、氢化可的松、泼尼松龙、泼尼松或曲安奈德等；对照组则为安慰剂或未使用全身性糖皮质激素的标准治疗。研究需至少报告血糖控制、PONV、关节活动范围（range of motion, ROM）、功能恢复、阿片类药物消耗或急性疼痛之一。排除标准包括非RCT设计、双侧或翻修关节置换、其他关节手术、仅局部或关节腔内激素而无全身应用、缺乏相关结局数据，以及儿童或动物研究。文献筛选由两名作者独立完成，并通过第三方讨论解决分歧。

Data extraction
数据提取采用预设表格，由两名作者独立进行。提取内容包括研究设计、样本量、资金来源、患者人口学特征、糖尿病患病情况、药物种类、剂量、给药途径、给药时机、对照措施及主要结局指标。对于连续变量，优先提取均值和标准差；必要时将中位数及四分位间距依据经验证的方法转换为均值和标准差。全过程强调双人独立提取与一致性校核，以降低信息偏倚。

Quality assessment
偏倚风险评估采用Cochrane Risk of Bias 2（RoB 2）工具，从随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量及选择性报告五个领域进行评价。作者指出，部分研究虽然在RoB 2框架中未必完全体现，但基线特征及合并用药报告不完整仍可能带来残余混杂。关键结局的证据确定性则依据GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）框架，从偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性与发表偏倚等方面综合判定。最终，静息痛、行走痛及PONV的证据质量总体达到中等水平，而术后血糖和感染结局因不精确性及部分研究偏倚问题被降级为低质量证据。

Statistical analysis
统计分析遵循Cochrane Handbook原则。连续变量以均数差（mean difference, MD）表示，二分类结局以比值比（odds ratio, OR）表示，并统一报告95%置信区间（confidence interval, CI）。研究采用Cochran’s Q检验与I²统计量评估异质性，并预设由于临床和方法学差异的存在，所有合并分析均采用DerSimonian-Laird随机效应模型。为探索异质性来源，研究还按术后时间点、镇痛策略及不同结局维度进行了亚组分析，并进行逐一剔除（leave-one-out）敏感性分析。作者特别强调，对于I² > 75%的结果，合并效应值更应被解读为“效应方向”的提示，而非适于直接指导临床决策的精确量化估计。

Results

Search and screening
数据库共检出5,282条记录，去重后4,054篇进入题目与摘要筛选，最终28篇文献进入全文评估，其中12项RCTs符合纳入标准。整体研究选择流程遵循PRISMA标准。

Study characteristics
纳入的12项RCT发表于2007年至2024年，总样本量1,128例，研究地点涉及中国、丹麦、加拿大、澳大利亚、波兰、伊朗及美国。多数试验采用双盲、安慰剂对照设计。患者总体年龄多在60–72岁之间，但个别研究纳入相对年轻队列。总体术前健康状态较好，多数为美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）I–III级。值得注意的是，7项研究明确排除了糖尿病患者，仅少数研究纳入糖尿病患者，因此本文结论主要适用于非糖尿病或代谢风险较低人群。不同研究的麻醉方式、围手术期处理及随访时长存在差异，随访可短至24–72 h，也可延长至3–12个月。

Interventional characteristics
干预方面，地塞米松为最常用药物，共见于7项研究，剂量范围8–40 mg；另有4项研究使用甲泼尼龙，常为40 mg或125 mg。还有1项研究采用口服泼尼松联合术后静脉氢化可的松方案。给药途径以静脉注射为主，部分研究在麻醉诱导时单次给药，部分则采用追加剂量。所有试验均尽可能标准化镇痛与止吐背景治疗，以突出糖皮质激素本身的效应。非阿片类药物如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）及部分加巴喷丁类药物被常规使用，阿片类药物则作为突破痛补救治疗。

Quality assessment & evidence certainty
RoB 2评估显示，5项研究总体偏倚风险低，3项存在“一些担忧”，4项为高偏倚风险。主要问题集中于缺失结局数据及选择性报告。Shafiei等研究因偏离预定干预且分析处理不足，被评为高偏倚风险。GRADE评估进一步表明，疼痛及PONV相关证据为中等确定性，而感染率和术后血糖相关证据为低确定性，因此研究结论在疗效方面具有一定支持度，但在安全性特别是代谢安全性方面仍需谨慎解读。

Primary outcomes
主要结局分析显示，全身性糖皮质激素可带来统计学显著但幅度有限的疼痛缓解。静息痛在术后总体合并分析中降低，术后第1天和第2天均有显著差异，但术后第3天差异消失。行走痛亦呈类似趋势，其中术后第1天的下降幅度最大。然而，作者将这些结果与THA特异性的最小临床重要差异（minimally clinically important difference, MCID）阈值?1.86 cm进行比较后指出，即使是效果最明显的术后第1天行走痛下降（MD ?1.19 cm）仍未达到患者可感知的临床意义水平。因此，这类镇痛获益更多体现为统计学意义，而非明确的临床感知改善。

在血糖控制方面，5项RCT合并结果显示术后血糖水平无显著差异，且术后第1至第3天的亚组分析也未见显著改变。由于大部分研究对象为非糖尿病患者，这一“血糖中性”结论不能直接外推至糖尿病人群。

PONV相关结果则较为稳健。糖皮质激素显著降低恶心VAS评分、PONV总体发生率以及补救性止吐药使用率，且异质性极低，提示其止吐效应在THA围手术期具有较高一致性。相比之下，阿片节约效应并不稳定：吗啡和羟考酮消耗量总体未显示显著下降，仅在剔除特定研究后，吗啡消耗减少才达到统计学显著，提示该结论对研究方案差异较为敏感。

在功能恢复方面，术后疲劳评分〔Identity-Consequence Fatigue Scale, ICFS〕有所改善，但该工具并非髋关节特异性量表。ROM分析显示，外展和伸展活动度无显著差异，而屈曲ROM增加达到统计学显著，但仅基于3项研究且I²极高，因此该结果证据脆弱，宜谨慎视为潜在的功能获益方向，而非已被精确确认的效应。

Secondary outcomes
次要结局显示，糖皮质激素与炎症标志物下降密切相关。C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）在术后第1、2、3天均显著降低，白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）亦呈持续下降趋势。虽然这一结果方向一致，但CRP与IL-6分析均伴随明显异质性，因此更适合解释为“抗炎作用存在”的证据，而非具体降幅的可靠估计。

安全性方面，胃肠道出血、伤口并发症、感染率及翻修风险均未见显著升高，提示在现有研究时间范围和患者谱系内，全身性糖皮质激素并未显示明确的短期安全风险信号。术中失血量略有增加，但增幅较小，作者认为在THA通常失血背景下临床意义有限。另一方面，住院时长（length of stay, LOS）显著缩短，提示糖皮质激素可能有助于围手术期恢复效率提升，而手术时长则未受明显影响。

Discussion

讨论部分对上述结果进行了临床意义层面的辨析。作者认为，本研究最重要的贡献在于将分析严格限定于初次单侧THA，从而避免与全膝关节置换术混合分析所致的间接性偏倚。结果表明，糖皮质激素在早期疼痛和PONV控制方面具有一定优势，但镇痛效应未达到MCID阈值，故其价值可能不在于患者直接可感知的疼痛改善，而更可能通过促进活动、减少恶心及潜在缩短住院时间等间接途径体现。与之相比，PONV降低则是更一致、更具临床意义的获益。

对于剂量问题，作者指出现有研究使用方案差异较大，难以进行正式剂量-反应分析，但从证据图谱观察，单次静脉注射地塞米松10–20 mg可作为未来研究的合理候选方案，因为其兼顾多重结局潜在获益与ERAS路径中的操作便利性。关于糖尿病患者，本文强调当前证据严重不足，尽管部分外部观察性研究提示或许安全，但这些证据并不足以支撑在高风险人群中的常规应用。

Clinical guidance and future directions

作者明确提出，当前证据更适合作为假设生成依据，而非立即转化为普适性临床规范。若临床考虑将糖皮质激素纳入THA围手术期方案，其应被视为多模式镇痛与止吐策略中的组成部分，而非单独解决方案。未来RCTs应重点回答最低有效剂量、不同糖皮质激素药物及给药时机比较、糖尿病患者中的血糖安全性，以及标准化ERAS路径下功能恢复终点的真实获益。

Strengths and limitations

本文优势在于仅纳入初次单侧THA的RCTs，方法学上遵循PRISMA，采用RoB 2和GRADE双重质量框架，并系统覆盖疼痛、PONV、炎症、血糖、住院时长及并发症等多维结局。局限性则包括：仅纳入英文文献与RCT，可能存在语言偏倚和发表偏倚；多数研究排除糖尿病患者，限制了结论外推性；多个关键结局存在较高异质性；不同研究使用的糖皮质激素种类、剂量和背景治疗差异较大，阻碍了剂量-反应关系和最优方案的判断；此外，多数研究随访期较短，难以评价长期并发症与远期功能结局。

Conclusion

总体而言，本文认为围手术期全身性糖皮质激素在初次单侧THA中可能带来有限的早期镇痛效应，并较一致地降低PONV、炎症标志物及住院时长，且在以非糖尿病患者为主的人群中未见短期伤口并发症或感染增加。然而，疼痛缓解未达到MCID阈值，临床感知价值有限；血糖安全性结论亦仅适用于非糖尿病人群。基于现有证据，单次静脉注射地塞米松10–20 mg值得在未来前瞻性RCTs中进一步验证，其最终临床定位仍需依赖更高质量、覆盖高风险人群的研究加以明确。