《Current Urology Reports》：Lower Urinary Tract Symptoms as an Indicator of Occult Neurologic Disease: A System-first Framework for Urologic Practice
编辑推荐：
综述目的：下尿路症状（LUTS）可能先于或伴随神经系统疾病的其他症状出现，并且可能是中枢、周围或自主神经系统功能障碍的首发临床表现。在临床实践中，泌尿科医生通常是评估这些患者的首位专科医生，且可能是在潜在的神经系统疾病被识别之前。早期识别LUTS的神经源性因素
综述目的：下尿路症状（LUTS）可能先于或伴随神经系统疾病的其他症状出现，并且可能是中枢、周围或自主神经系统功能障碍的首发临床表现。在临床实践中，泌尿科医生通常是评估这些患者的首位专科医生，且可能是在潜在的神经系统疾病被识别之前。早期识别LUTS的神经源性因素有助于避免诊断延迟。本综述旨在提供一个基于症状的框架，强调与潜在神经系统疾病相关的常见泌尿科表现，以及值得关注的尿动力学（urodynamic）发现，以支持对表现为LUTS的患者实现更早的神经系统疾病识别。近期发现：近期研究已使用基于疾病的框架描述了与下尿路（LUT）功能障碍相关的神经系统疾病。尽管如此，常规泌尿科评估中仍存在差距，包括神经系统症状筛查的不一致以及针对性神经系统病史和体格检查的有限应用。某些尿动力学（urodynamic）模式日益被认为是提示神经病理学，但在此背景下并未得到一致解读。及时神经科评估的障碍（包括专科医生可及性有限和等待时间延长）进一步导致诊断延迟。因此，越来越认识到泌尿科医生需要识别LUTS表现中应促使考虑神经系统疾病的临床特征，尽管将这些见解整合到日常护理中的实用策略仍然有限。总结：基于症状的LUTS评估框架可增强泌尿科实践中神经系统疾病的早期检测。泌尿科医生和盆底健康专家应广泛了解与LUTS相关的哪些临床特征应引起对潜在神经系统疾病的关注，并应在鉴别诊断中始终考虑神经系统疾病。本综述提供了LUTS评估中神经系统疾病的实用、临床导向概述，包括筛查问题、初始检测考虑、尿动力学（urodynamic）解读和转诊指导，尤其在神经科资源有限的场景下。提供了算法以促进常规泌尿科实践中隐匿性神经系统疾病（occult neurological disease）的早期识别。
引言
下尿路症状（LUTS）是泌尿科咨询最常见的原因之一，传统上泌尿科医生通过解剖学或器官特异性视角处理。但排尿是一个复杂的神经生理过程，需要协调的中枢、周围和自主（交感和副交感）控制。桥脑排尿中枢（pontine micturition center, PMC）可视为激活开关，而皮质水平的中脑导水管周围灰质（periaqueductal gray, PAG）作为开关的触发器。PAG接受前扣带回（对感觉的有意识注意）和前额叶皮质（认知和社会适当行为的中心）的输入。协调的信号产生逼尿肌收缩与尿道括约肌的协同松弛，实现有效排尿。神经系统任何水平的破坏可能最初且有时主要表现为LUTS。
神经系统对下尿路的控制
储尿期，膀胱充盈而逼尿肌保持松弛。骶副交感神经元（S2-S4）通过脊髓中间神经元被抑制。这些中间神经元整合轻度牵张传入信号至骶脊髓（S2-S4）和PAG，将膀胱充盈与前额叶皮质的输入相结合以维持控尿。来自T11-L2的交感纤维通过腹下神经（术中可见于输尿管内侧）行走，然后与下腹下丛中的副交感纤维混合。交感神经松弛逼尿肌（β3受体）并收缩内尿道括约肌（α1受体）。同时，来自Onuf核S2-S4腹侧根的体细胞纤维通过阴部神经维持外尿道括约肌的紧张性收缩。当膀胱充盈时，传出信号增强。排尿可在PMC以上的高级整合下延迟（如卒中或路易体痴呆的皮质病变可改变此整合）。一旦PMC从高级中枢的紧张性抑制中释放（开关翻转），排尿发生。PMC通过三条下行至脊髓的球脊髓网状脊髓通路协调膀胱排空。这些通路可被影响脊髓的疾病中断。
可能以LUTS起病的神经系统疾病
以下讨论可能首先以LUTS就诊于泌尿科门诊的常见神经系统疾病，可能在神经系统疾病诊断甚至怀疑之前。泌尿科医生应特别关注多发性硬化症（multiple sclerosis, MS）及相关神经炎症性疾病、多系统萎缩（multiple system atrophy, MSA）、帕金森病（Parkinson’s disease, PD）、正常压力脑积水（normal pressure hydrocephalus, NPH）、痴呆、结构性脊髓病变和小纤维神经病（small fiber neuropathy, SFN）。
中枢神经系统疾病
多发性硬化及相关神经炎症性疾病：多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease, MOGAD）是中枢神经系统（CNS）的炎症性疾病。患者可能出现储尿期和排尿期症状，取决于病变位置。约90%的MS患者出现LUTS，最常见的为尿急（62-65%）、尿频（50%）、急迫性尿失禁（45%）和夜尿症（35%）。MS中25%出现脊髓横贯性脊髓炎。NMOSD更常引起横贯性脊髓炎，78-83%的患者出现储尿期和排尿期症状，尿潴留最常见。MOGAD可引起急性播散性脑脊髓炎（ADEM），LUT功能障碍见于28-59%的患者，脊髓圆锥尤其易损。尿动力学发现取决于受累水平，包括逼尿肌过度活动（detrusor overactivity, DO）伴或不伴逼尿肌-外括约肌协同失调（detrusor external sphincter dyssynergia, DESD）、容量减小及顺应性降低。
帕金森病相关疾病：帕金森病（PD）中LUTS高度流行（27-85%），但以LUTS作为隐匿性神经系统疾病（OND）就诊的少见。常见症状为夜尿症、尿急和尿频。早期尿动力学常见DO和低残余尿（PVR），晚期出现逼尿肌活动低下和高PVR。多系统萎缩（MSA）更常以LUTS起病，约20%的患者LUTS先于运动症状平均2.8年。LUTS见于90%的病例，尿潴留可作为表现。最可疑的尿动力学发现为充盈期膀胱颈开放（见于53%的MSA患者，PD中无）。此外可见DESD（47%）和逼尿肌活动低下（女71%，男63%）。开角型前列腺尿道可于排尿期见到。
痴呆症（包括NPH及其他痴呆）：痴呆患者中最常见的症状为因DO导致的失禁，以路易体痴呆（dementia with Lewy bodies, DLB）和血管性痴呆最为常见（80-90%）。正常压力脑积水（NPH）表现为步态障碍、认知障碍和急迫性尿失禁三联征，尿动力学显示DO为主。脑血管疾病：局灶性梗死依据病变部位及严重程度产生不同的LUT功能障碍（LUT dysfunction）。脊髓狭窄：慢性脊髓或神经根压迫，常见于颈椎和腰椎，可导致LUTS，如尿潴留、溢出性失禁等，尿动力学检查显示容量增加、PVR升高。颅颈交界区疾病（如Chiari畸形、颅颈不稳）：影响桥脑和脊髓之间水平，可导致DO，症状随Valsalva动作、体位或颈部活动加重。骶骨病变：包括脊柱裂、Tarlov囊肿、骶骨脊索瘤及感染性骶神经根病（HSV、VZV），均可引起LUTS，尿动力学表现多样。
周围神经系统疾病——周围神经病
周围神经病因神经纤维类型（大纤维、小纤维）和病因不同而异。通常表现为排尿功能障碍，随病程进展恶化。糖尿病神经病变：糖尿病膀胱病变是早期小纤维神经病（SFN）所致，后期出现逼尿肌活动低下，也可表现为DO、膀胱颈梗阻等。小纤维神经病（SFN）：影响Aδ和C纤维，导致排尿功能障碍、盆腔疼痛，尿动力学可能显示膀胱颈梗阻或活动低下。诊断需皮肤活检显示表皮内神经纤维密度降低。自主神经系统疾病：包括神经退行性疾病（如MSA、PD、DLB、纯自主神经功能衰竭PAF）、体位性直立性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS）及罕见混合性自主神经障碍（如Lambert-Eaton综合征、自身免疫性自主神经节病AAG）。PAF患者常报告LUTS（96%），尿动力学可显示DO或活动低下。POTS常见于年轻女性，LUTS包括夜尿症、尿频、尿急，尿动力学中50%为DO。
肌肉疾病
罕见情况下，原发性肌肉疾病（如肌营养不良、平滑肌肌病）的LUTS可先于全身症状出现。
症状优先切入点：实用算法
泌尿科医生应进行标准泌尿科检查，并包括盆底肌张力评估、皮节感觉分布评估，以及观察步态、手势、言语和认知功能。对于怀疑神经病变的患者，可在等待神经科评估期间启动初始检查（如实验室检测、尿动力学）。尿动力学检查是评估下尿路功能的基础，应在怀疑神经源性的指征下进行，包括已知神经系统疾病合并上尿路风险、难治性LUTS、不明原因储尿或排尿功能障碍、尿潴留、怀疑膀胱出口梗阻伴显著储尿期症状、复发性尿路感染或怀疑自主神经受累。尿动力学能够区分原发性泌尿系统疾病与神经病理学，并指导治疗决策。尿动力学模式根据病变部位分类：PMC以上病变导致DO伴协同性括约肌；脊髓S2以上病变导致DO伴DESD；S2-S4病变导致逼尿肌活动低下、PVR升高；周围盆神经病变导致逼尿肌活动低下、PVR升高。额外尿动力学模式包括膀胱颈功能障碍（高张力提示T6以上脊髓病变或周围自主神经病变；开放膀胱颈提示MSA）；外尿道括约肌DESD提示脊髓损伤、MS等；松弛性外括约肌提示Onuf核或阴部神经损伤。逼尿肌活动低下和感觉受损见于副交感神经受累。
多学科协作
鉴于神经系统疾病对LUTS影响的异质性以及专科可及性限制，与神经科医生的紧密协作至关重要。可通过电子病历通信、非正式会诊、共同管理或基于症状簇的结构化转诊路径实现。建立泌尿科-神经科联合门诊可加速诊断和治疗。即使在没有正式多学科基础设施的环境中，低阈值的病例通讯也能促进早期诊断。
结论
表现为下尿路症状（LUTS）的患者可能患有隐匿性神经系统疾病（OND）。泌尿科医生虽不需诊断神经系统疾病，但必须识别提示可能性的征象，启动神经科评估流程。本文综述了神经系统疾病的泌尿科表现，重点介绍了LUTS作为隐匿性神经系统疾病（OND）的标志，并提供了筛查工具、算法和尿动力学指导，旨在帮助临床医生早期识别神经系统疾病模式。
