综述：系统性文献综述：用于评估难治性和未控制高血压的卫生经济学建模方法——批判性评估及对未来模型分析设计的考虑

《PharmacoEconomics》：A Systematic Literature Review of Health Economic Modelling Approaches Used to Evaluate Treatment Resistant and Uncontrolled Hypertension: A Critical Appraisal and Considerations for the Design of Future Model Analyses

　　

背景与目的：与血压控制良好的高血压相比，未控制高血压（ucHTN）和难治性高血压（trHTN）与心肾事件和死亡风险显著增加相关。需要能够优化血压管理的治疗策略以改善ucHTN和trHTN人群的健康结局；卫生经济学模型在评估新疗法和现有疗法的经济价值以及支持资源分配方面发挥关键作用。本系统性文献综述批判性地评估了用于评价ucHTN和trHTN管理方法的现有卫生经济学建模的结构和质量，以为未来卫生经济学模型的设计和开发提供信息。材料与方法：本综述按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）2020清单进行和报告。在Medline、Embase、EconLit、成本效果分析（Cost-effectiveness Analysis）和国际HTA（International HTA）数据库中进行检索。检索时间从建库至2024年5月，并于2026年2月再次检索。尽管电子检索未设置日期限制，但在研究选择过程中应用了2005年及以后的限制。如果经济模型研究评估了针对成人ucHTN或trHTN的药物治疗或肾去神经支配（RDN）干预措施，则纳入研究。由两名评审员独立进行研究的合格性评估、数据提取以及使用Drummond清单进行质量评估。结果：去重后，共识别出2754条记录。其中，2556条在标题和摘要筛选后不符合纳入标准；对198篇全文重新评估合格性。共纳入21项建模研究：16项经济评估（14项成本效用分析、1项成本效果分析和1项成本最小化分析）、4项疾病负担研究和1项预算影响分析。大多数研究关注ucHTN患者，并采用医疗系统视角。经济评估基于临床试验估计的收缩压治疗效应。部分模型基于已发表且经过验证的风险方程预测长期心肾事件和死亡率；然而，这些风险方程并非在ucHTN或trHTN人群中开发。尽管模型总体评估为质量良好，但模型纳入的健康相关生活质量和成本数据来自血压控制的高血压或非高血压人群，而非ucHTN和trHTN人群。结论：识别出多种经济模型，认为其结构相关。这些模型表明，治疗相关的血压改善在成本效果方面具有优势，且在情景分析中稳健。然而，重要的模型局限性包括缺乏使用人群特异性健康相关生活质量数据和风险方程，这可能导致治疗成本效果被低估。为减少不确定性并支持能够准确评估ucHTN和trHTN新兴疗法的改进经济模型，未来的ucHTN和trHTN经济模型分析需要这些服务不足人群的适当人群健康和成本数据。

1 引言：高血压（HTN）是心血管疾病（CVD）的主要可改变危险因素，与不良事件风险增加相关，包括冠心病（CHD）、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）、卒中、心肌梗死（MI）和死亡。全球约14亿成人患有HTN，仅四分之一得到充分控制。未控制高血压（ucHTN）定义不明确，可能涵盖接受一种或多种治疗但血压（BP）仍高于目标的患者，其中难治性高血压（trHTN）定义为在三种或更多抗高血压药物（含利尿剂）治疗下BP仍高于目标。trHTN患病率在HTN人群中为10%，在CKD患者中达30%，且与血压控制的高血压（cHTN）相比，心血管、肾脏和全因死亡风险增加。常用抗高血压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和长效钙通道阻滞剂（CCB），多数在卫生技术评估（HTA）广泛应用前就已出现。尽管HTN患病率高且控制不佳，但过去十年很少有新疗法出现。目前有几种针对ucHTN和trHTN的候选药物正在开发，需要经济评估作为HTA提交的一部分。经济模型是HTA流程的组成部分，允许决策者评估新兴疗法的健康获益和成本差异。需要全面捕捉HTN慢性、系统性本质的经济模型，对现有模型的回顾正逢其时。本系统性文献综述（SLR）旨在评估并总结已发表的针对ucHTN或trHTN人群的卫生经济学建模方法，包括成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）、成本最小化分析（CMA）、预算影响分析（BIA）和疾病负担（BOI）分析，以形成可用于指导未来模型设计的证据汇编。

2 方法：根据PRISMA指南制定方案并注册（PROSPERO CRD42024531565）。检索策略针对Medline、Embase（OVID平台）、成本效果分析（CEA2）数据库、EconLit和国际HTA（INAHTA）数据库，检索时间从建库至2024年5月，2026年2月更新检索。使用PRESS清单进行质量控制。补充检索包括2022-2024年会议论文集、2019-2024年SLR参考文献及相关HTA机构，并利用CitationChaser进行前后向引文检索。研究选择遵循PICOS框架，纳入评估成人（≥18岁）ucHTN或trHTN人群药物治疗或肾去神经支配（RDN）干预的经济模型研究。ucHTN定义为接受一种或多种抗高血压药且BP高于目标，trHTN定义为接受三种或更多药物（含利尿剂）且BP高于目标。排除非英语出版物，研究选择时间限制为2005年及以后。两名评审员独立评估研究资格，分歧由仲裁者解决。数据提取由一名评审员进行，另一名评审员核查。使用Drummond工具进行质量评估，两名评审员独立完成。事后将模型分为经济评估（CEA/CUA/CMA）、BOI或BIA三类进行合成。

3 结果：研究选择：去重后识别出2754条记录，2556条在标题和摘要筛选中被排除，198篇全文重新评估，最终纳入21项研究：16项经济评估（14项CUA、1项CEA、1项CMA）、4项BOI和1项BIA。12项CUA评估RDN，其中7项基于同一射频RDN模型，3项基于另一超声RDN模型。人口学特征：研究在英国、美国、日本、澳大利亚等国进行。ucHTN定义不一致，部分定义为收缩压（SBP）≥140 mmHg或舒张压（DBP）≥90 mmHg，部分仅基于药物数量。trHTN定义较一致：BP ≥140/90 mmHg且至少三种抗高血压药（含利尿剂）。多数模型采用医疗系统视角，基于临床试验的SBP治疗效应。决策问题与模型方法：5项研究采用患者水平微观模拟，其余为队列水平模型。经济评估中，多数CUA使用状态转换模型，健康状态包括HTN、终末期肾病（ESRD）、卒中、MI、HF和死亡，SBP作为连续变量。BOI研究采用生命表模型，从社会视角评估生产率损失。BIA评估三联单药固定复方制剂的影响。模型输入：经济评估的临床治疗效应来自RADIANCE-HTN TRIO、SPYRAL HTN-ON MED、Netrod-HTN等试验，相对风险（RR）从已发表的荟萃分析中获取。13项CUA使用临床预测模型（风险方程），如Framingham心脏研究、PROCAM、QRISK-3等，但这些方程均非在ucHTN或trHTN人群中开发。独立转换概率来自临床试验或已发表文献。效用值主要基于EQ-5D间接方法，但多数研究未明确来源或使用特定国家偏好值集。成本输入来自数据库、观察性研究、经济模型等，多数研究与健康状态和RDN治疗相关。BOI研究的临床输入包括全因死亡率风险及CVD风险（RR来自荟萃分析），风险方程同样来自Framingham等。成本输入包括住院费、抗高血压药费等。BIA未使用临床治疗效应或风险方程，基于用药依从性估计CVD事件风险。模型输出：经济评估中，RDN在各地区均被认为具有成本效果（ICER低于阈值），概率敏感性分析显示超过90%概率成本效果。PRA指导治疗和优化治疗也显示出获益。BOI研究显示ucHTN带来显著经济负担。BIA显示三联单药固定复方制剂可减少CVD事件，经济影响中性。作者报告的局限性：多数模型存在可推广性问题、缺乏人群特异性输入数据、治疗效应假设（如无衰减）可能不现实、模型简化临床现实（如未包括外周血管疾病等后遗症）。风险方程和转换概率来自非ucHTN/trHTN人群，可能低估事件风险。作者报告的假设：治疗效应长期维持；RDN成本尚未确定时的假设；药物依从性假设等。偏倚风险评估：多数研究偏倚风险低，但数据收集、分析和解释域存在不明确报告，如输入参数估计方法、模型选择理由、贴现率决策等。

4 讨论：主要发现：SLR识别出多项研究，表明改善BP控制在ucHTN或trHTN人群中具有成本效果，且结果稳健。但多数模型未使用ucHTN/trHTN特异性输入参数，可能低估真实负担。仅RDN与标准治疗比较，缺乏新药评估。证据讨论：经济评估类型多样，CUA为首选，CMA因假设限制不常用。BIA仅一项，BOI四项。模型结构相似，使用风险方程估计基线风险，但均未在目标人群中开发，可能低估CVD风险。模型省略了CKD、HTN介导的器官损伤等后遗症。BP测量基于诊室BP，家庭和动态监测预测能力更优，未纳入引入不确定性。效用值范围差异大，部分研究未报告国家偏好值集，透明度不足。BOI研究使用生产率调整生命年（PALY）评估负担。干预成本是主要驱动因素，但敏感性分析报告不一致。RDN和PRA指导治疗在所有区域均显示成本效果。ucHTN和trHTN定义不一致影响比较。优势与局限性：SLR方法稳健，但排除非英语文献可能导致偏倚。数据提取仅单次核查，部分灰色文献未覆盖。多项研究缺乏模型方法和输入参数的理由，提示偏倚风险。模型输出对ucHTN/trHTN人群的适用性不确定。

5 结论：高血压，尤其是难治性高血压，给医疗系统和社会带来沉重负担，可通过有效且成本效果良好的新疗法缓解。经济评估需要适当建模；本综述识别出多种经济模型，但除RDN外很少有新疗法评估。多数模型结构相关，但使用非特异性输入参数，可能低估真实社会和个人成本。未来需要针对ucHTN和trHTN人群的风险预测模型、临床输入和效用数据。