探索将专利后价格纳入专利药物报销决策的后果

《The European Journal of Health Economics》：Exploring the consequences of including off-patent prices in reimbursement decisions for patented drugs

　　

摘要背景与目标：当药物专利到期时，价格通常随之下降。大多数报销机构在为其专利药物报销决策提供依据的经济学评价（economic evaluation）中，并未考虑此类价格下降。近期有研究主张新药提供的价值被系统性低估，但这些研究未考虑一种可能性：如果生产商采取策略性行动，将未来价格下降纳入考量可能导致专利期内价格上升。本文在考虑策略性反应（strategic response）的前提下，探索了在公共资助医疗系统中将专利后价格（off-patent prices）纳入专利药物成本效果分析（cost-effectiveness analysis, CEA）的后果。方法：在五个案例中，研究人员展示了新药的价值如何在医疗系统和专利持有者之间分配，这取决于报销决策所依据的成本效果分析中如何处理未来专利后价格，以及专利持有者是否对所采用的方法做出策略性反应。结果：将专利后价格纳入报销决策可能使专利持有者获取专利期后的竞争剩余（surplus）。案例研究说明了在评估新报销政策时，考虑策略性反应和决策所处医疗系统目的的重要性。结论：在决定是否将未来成本节约纳入报销决策所依据的成本效果分析时，应预期到生产商会策略性地利用机会提高其专利期内价格。应考虑那些能反映这一点并阐明价值份额（其中专利持有者和医疗系统各自获得的部分）的评估方法。

论文解读文章

研究背景：在公共资助的医疗系统中，药物报销决策常依赖于成本效果分析（CEA），其中增量成本效果比（ICER）是核心指标。当前多数报销机构在评估专利药物时，假设其专利期内价格永久持续，未考虑专利到期后因仿制药或生物类似药进入而带来的价格下降。前期研究指出，忽略未来价格下降可能低估新药价值，导致基于ICER基准阈值（如每质量调整生命年（QALY）50,000欧元）的报销决策产生资源分配低效。然而，这些研究未深入探讨一个关键问题：如果报销机构将未来价格下降纳入CEA，生产商可能策略性地调整专利期内价格，从而改变价值分配。本研究旨在探索将专利后价格纳入报销决策的潜在后果，尤其是考虑生产商策略性反应时，新药价值如何在医疗系统和专利持有者之间分配。

研究内容与结论：研究人员通过五个理论案例（Case 1-5），模拟不同假设下（专利期价格是否永久持续、价格下降是否被纳入、生产商是否策略性定价、以及后续药物竞争）的净健康收益（NHB）变化。结论表明，若单纯纳入未来价格下降而未调整阈值，专利持有者可通过提高专利期内价格至阈值上限，完全捕获仿制药竞争产生的剩余，导致医疗系统净健康收益为零。而适当降低阈值或采用“双ICER”方法，可保留部分价值于医疗系统。论文强调，报销政策设计需考虑生产商的策略性行为，并区分价值测量与定价决策。该研究发表在《The European Journal of Health Economics》。

关键技术方法：研究采用理论案例分析方法，基于净健康收益（NHB）模型，其中NHB = Δh - Δc/k（Δh为增量QALYs，Δc为增量成本，k为系统产生一个QALY的边际成本，设为50,000欧元）。报销阈值λ设定等于k。所有案例假设价格下降的时间与幅度完全已知，且不考虑贴现。案例中比较标准治疗（SoC）与新药（Drug A及后续Drug B）在不同定价情景下的成本、健康效果与NHB累积过程。没有实际样本队列，均为假设性数据。

研究结果：
Baseline：标准治疗（SoC）相比无治疗产生每年0.18 QALYs的净健康收益，十年累计1.80 QALYs。
Case 1（长期专利价格）：新药A年成本17,500欧元，增量ICER为55,000欧元/ QALY，高于阈值50,000欧元，故不被批准，十年累计净健康损失0.30 QALYs。
Case 2（纳入专利后价格且假定外生定价）：假设第6年起价格降至2,000欧元，ICER降为29,167欧元/ QALY，十年累计净健康收益1.25 QALYs，药物获批。
Case 3（纳入专利后价格且内生产价）：生产商将专利期价格提高至30,000欧元以使ICER恰好等于阈值，十年累计净健康收益为零，竞争剩余完全归专利持有者。
Case 4（后续药物竞争）：若第7年起新药B（专利期内）替代仿制药A，由于B与仿制药A比较时ICER为50,000欧元，其净健康收益与仿制药A相同（0.28 QALYs/年），医疗系统未受损，A的净健康收益得以“传递”。
Case 5（降低阈值）：若同时纳入价格下降并将阈值降至35,000欧元，专利持有者仅能将专利期价格提高至21,000欧元，医疗系统获得0.90 QALYs的净健康收益。

讨论与结论：
讨论部分强调，成本效果证据对报销决策至关重要，但价格变化处理方式不仅影响ICER计算，还会影响策略性定价。案例表明，在预算约束系统中需考虑两点：(1) 药物定价内生于报销框架，生产商可根据阈值设定最高价格；(2) 若将仿制药带来的未来成本节约归于专利持有者，后者可能通过提高专利期价格抵消节约，导致健康剩余转移。研究指出，若生产商愿意降价至16,000欧元（Case 1中阈值以下），医疗系统可获1.40 QALYs净健康收益，生产商剩余7万欧元；而允许其纳入未来价格下降则医疗系统获零，生产商剩余14万欧元。动态效率角度下，生产商剩余可能激励药物研发。实践难点包括价格下降时间与幅度不确定、阈值调整可能不利于某些疾病领域。建议采用“双ICER”方法：一个ICER准确衡量药物全部价值，另一个决定医疗系统支付份额，以分离测量与定价功能。
研究结论翻译：当决定是否将未来成本节约纳入报销决策所依据的成本效果分析时，应预期生产商会策略性地利用机会提高其专利期内价格。应考虑那些能反映这一点并阐明价值份额（其中专利持有者和医疗系统各自获得的部分）的评估方法。